La crisis de las Isapres o los seguros privados de salud en Chile

A  propósito de unas cuantas demandas judiciales por cobros abusivos de las Isapres, Piñera debió componer una Comisión de Financiamiento de la Salud que tiene tiempo hasta fines de octubre de 2010 para resolver una propuesta sobre los diversos modelos de inversión y estructura sanitarias en juego. Resucita el conflicto entre salud pública y salud privada; entre bien general y lucro sin fin.

Todo empezó cuando el Tribunal Constitucional rechazó en algunos casos la forma en que las Isapres tarificaban sus precios de prima (seguros). El 2009, cuatro personas, cada una por separado, realizaron reclamos al Tribunal por alzas de 100 a 200 % de sus primas. La entidad resolvió a favor de la gente y dictaminó que las Isapres no podían aumentar los valores. Los argumentos constitucionales  fueron que existe libertad de elección de seguros (planes), pero también debe haber equidad y justicia en el acceso a la salud. El dictamen aclaró, como nunca,  que se estaban violando ambas normativas contra los usuarios.

Entonces se temió que se asistiera a una avalancha de acusaciones similares de los clientes. Lo de fondo fue que el Tribunal Constitucional estaba asumiendo una lógica fundada en una concepción de la salud como parte de la seguridad social de los ciudadanos, toda una novedad, considerando que se trataba de seguros privados.

A partir del cuarto caso, el Tribunal se autoconvocó para resolver el tema de una sola vez. El hecho en particular se ceñía a la llamada “Tabla de Factores”, que es una forma en que las Isapres tarifican los seguros, a través del cual multiplican el sueldo base de un plan por un factor determinado por el sexo y la edad. Esto es, que mientras más viejo o simplemente siendo mujer se tienen factores más altos y es más caro el seguro.

En agosto de 2010, el Tribunal emitió un informe donde se esperaba que el organismo revocara de la ley el artículo que establece la posibilidad de que las Isapres fijen sus tarifas de la manera anterior, por riesgo. Sin embargo, el Tribunal no hizo derogación alguna. Pero, más allá de las 100 páginas de fundamentación sobre principios y criterios de la seguridad social que en la realidad no operan, concretamente sugirió que alguien debía solucionar el problema. Lo que sí fue una sorpresa, correspondió a que el informe evacuado reflotó que, sobrepasando el hecho de que existan un sistema de salud público y otro privado, “la intención del legislador fue generar un solo sistema de seguridad social” y que el seguro privado se estaría poniendo por fuera de las bases de la seguridad social. Lo anterior no es nuevo. Así se realiza el sistema desde que se crearon las Isapres en la década del 80 del siglo pasado. La noticia es que se haya convertido en materia argumental del Tribunal Constitucional, abriendo un debate que parecía resuelto.

En el marco de las consecuencias para el financiamiento de la salud que puede reportar, tanto el mandato del Tribunal Constitucional, como el resultado de la comisión sobre el tema que debió establecer Sebastián Piñera, la Asociación de Economía de la Salud y la Universidad Arcis efectuó una conferencia en el Colegio Médico sobre la problemática. Los contenidos de este reportaje allí encontraron sus fuentes.

ISAPRES VERSUS FONASA

El sector privado gasta el triple que el público por persona. El Producto Interno Bruto en Salud en el país es de alrededor de un 6 %. La mitad es gastado sólo por el sector privado que, a su vez, atiende nada más que al 17 % de toda la población. Es decir, sanitariamente, existen dos Chile. Hay un gran país que recibe un financiamiento de salud a escala de Perú o Bolivia, y otro, pequeño, que se atiende como en Alemania u Holanda.

Únicamente el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) presta un servicio solidario, mientras que las Isapres compiten en su interior y entre ellas mismas.

A comienzos de los 80, en plena dictadura, se implantó la denominada por algunos especialistas, “contrarreforma a la salud”, o la franca tendencia a su privatización. Los legisladores de la época le ofrecieron un manto de seguridad social a las Isapres, con el fin de facilitar su arribo. Esta misma consideración, en la actualidad, puede permitir modificaciones sobre las irregularidades y el mal funcionamiento de las propias Isapres.

Hoy los seguros privados (planes) expulsan a los viejos de las Isapres hacia Fonasa por resultar muy caros. La persona, ya jubilada, llega a un sistema donde jamás ha contribuido,  y con enfermedades que superan con creces el 7 % que se descuenta para el sistema público. Los sectores más liberales observan este fenómeno como normal bajo la lógica de que lo que al mercado no le conviene atender, debe correr a cuenta del Estado. Para analistas del área, ello no resultaría un verdadero problema si Fonasa dispusiera de buena atención y estuviera adecuadamente financiado. Pero eso no es así.

RESULTADOS DE LA SALUD EN CHILE SON PRODUCTO DE ANTIGUAS POLÍTICAS

El financiamiento para el territorio público sanitario de la nación, en términos latinoamericanos, es bajo. Chile está en los rangos de países como Ecuador, y lejos de Argentina, Uruguay y Costa Rica, quienes ostentan entre un 7 a un 8 %, contra el 3,5 % de Chile de gasto en salud. De la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), el país está después de Turquía en el ámbito. Y Turquía está al final de la lista.

De todos modos, no existe una relación mecánica entre inversión en salud y resultados. Pese a que las naciones con mejores índices sanitarios de la OCDE son Japón, Finlandia, Francia, Inglaterra, donde el financiamiento es significativo.

De acuerdo a especialistas, los resultados en Chile se deberían a “la inercia muy grande de las buenas cosas que se hicieron en el pasado.”

Al respecto, el país emuló el sistema nacional de salud inglés antes que el resto de América Latina. Ya en 1952 el complejo sanitario a escala país funcionaba sobre impuestos generales, atención integrada para toda la gente (primaria, secundaria y terciaria) en una sola mano y no fragmentada, como la actual atención primaria municipalizada, por ejemplo. No existía co-pago, y no se cobraba al momento de la atención. Existía un fondo único de recursos de carácter solidario. Y, como un paradigma estable, en Inglaterra continúa operando de ese modo, pagándose a través de impuestos progresivos, a la renta y las utilidades, mientras que en Chile ahora se financia mediante impuestos regresivos, como el IVA y gravámenes al consumo.

También Chile fue pionero en su época de los programas de protección de las madres y los niños, lo que impacta positivamente hasta hoy en los bajos porcentajes de mortalidad infantil (7 de cada 1000). Asimismo, se adelantó regionalmente en atención primaria, médicos comunitarios y políticas preventivas entre los 60 y 70. De hecho, toda la estructura hospitalaria que se emplea estos días viene de esa época. Durante la dictadura no se levantó un solo hospital. Y con el retorno de los gobiernos civiles, las platas se destinaron a reconstrucción y creación de recintos hospitalarios, sin llegar, no obstante, a los niveles del período precedente.

Los pilares preexistentes explicarían todavía los resultados de la salud pública más allá de la mediocre inversión. Sin embargo, no existen tendencias definitivas.

EL SÍNDROME URUGUAYO

El 2010, en Uruguay se habla de la “reforma inteligente”. Allí se está, paulatinamente, integrando el sistema en una sola mano. Aún subsiste un pequeño sector de salud privada para ricos, un sector de mutuales para áreas de trabajadores formales, y uno público para pobres. El conjunto disperso está procurando fundirse en un fondo central que se llama, precisamente, Fonasa. En ese lugar se reúnen los recursos y al mismo tiempo, se administran según criterios de necesidad. Entonces, se tiene un efecto redistributivo, incluso en la disminución de la pobreza. Y no se obtiene una precarización del sistema sanitario, no  se promedia hacia abajo. Las zonas sociales más privilegiadas no han perdido la calidad del servicio. En general, está mejorando para todos. La reforma se encuentra en sus inicios, pero se expande mientras se ordena el sistema. Por ejemplo, el sector privado debe dejar de tener clínicas de libre elección y comenzar a adquirir modelos tal cual como se administra el sector público, mediante formatos cerrados, más económicos y eficientes.

En Chile, en cambio, una operación puede costar varias veces más en la Clínica Alemana que en cualquier hospital. Pero no se justifica la diferencia de precios por “mucha hotelería” que haya.

EL CASO BRASILEÑO

En los 90, bajo la égida neoliberal del Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo –entre otras instituciones tutelares de la economía mundial-, las Isapres tuvieron su verano exportador, a través del auge de los seguros privados como modelo creciente. Sin embargo, ello ha sufrido cambios provenientes del mismo Banco Mundial en las últimas temporadas cuando en algunas recomendaciones menciona la conveniencia de volver al sistema de impuesto general. De acuerdo a especialistas, ello se debería a que estudios del propio Banco Mundial habrían arrojado importante problemas del modelo de seguros para el mercado del trabajo. Es decir, las cotizaciones muy altas y diferenciadas distorsionarían la propia competencia en el actual ciclo de economía globalizada, impactando en las ventajas comparativas, por ejemplo. Y también porque, tanto en España, como en Brasil, en la segunda mitad de los 80, se decidió trasladarse a un sistema centralizado y público. En el país carioca conviven ambos sistemas. Sin embargo, el piso que ofrece el Sistema Único de Salud es de buena calidad debido a que existen muchos impuestos al empresariado destinados al bienestar sanitario general.

LA ENCRUCIJADA CHILENA

En Chile es posible, de acuerdo a profesionales del área y desde una perspectiva fundada en los derechos de la ciudadanía y la seguridad social,  enfrentar el financiamiento de la salud mediante dos estrategias. Una funcional, que actúa rimando con los principios que el Tribunal Constitucional ha dibujado. Esto es, una mirada donde  las Isapres son consideradas parte de la seguridad social, que no son privadas-privadas, que se desenvuelven en un ámbito público y que, por tanto, son sujetos de regulación. Esta concepción devendría en la alternativa de crear un fondo central que debería redistribuir según el riesgo de las personas de cada una de las carteras de los seguros y Fonasa. Ello supone una reasignación de recursos hacia el Fondo Nacional porque allí se encuentran las personas con mayores riesgos. El principio del aporte económico y el servicio es, de cada cual según su capacidad y a cada quien según su necesidad. Se permitiría también que los ciudadanos que quieran paguen un diferencial fijo para estar en una Isapre, y contarían con un solo plan y no los miles existentes. Y aquellos que no deseen estar en el sistema, puedan atenderse privadamente, pero sin acceder al plan básico general mencionado. Este modelo existe en Alemania, Holanda, Bélgica, Suiza, Israel y, dando sus primeros pasos, en Uruguay.

La otra posibilidad, es simplemente que se terminen las Isapres y Chile cuente con un sistema único nacional de salud. Es decir, que todos se atiendan a través de Fonasa. Y las clínicas que no quieran participar del esquema, tampoco participan del financiamiento general. Se trata de un proyecto que demanda una inversión superior, con atención primaria, secundaria y terciaria en red, e inmediatamente se doblarían los recursos para el sistema público. Lo anterior existe en España e Inglaterra, y en el país requeriría una reforma tributaria.

Hay, asimismo, salidas de sectores de derecha que apuntan a seguros con ahorro, tal como operan las AFP’s. Son iniciativas venidas de Libertad y Desarrollo y la Universidad Católica.

Las propuestas especializadas descritas se enmarcan en la Comisión de Financiamiento de Salud creada por Sebastián Piñera. La comisión está compuesta por las Isapres, clínicas, y ex Superintendentes del sector. Se le critica que es un compacto muy sesgado. Lo cierto es que a fines de octubre de este año tienen que tener una propuesta obligada por el Tribunal Constitucional, por tanto debe ser global. La propuesta caería primero en manos del Ejecutivo y de allí al Congreso. Y ella contendría dos momentos: una medida de corto plazo y otra de largo aliento.

Pase lo que ocurra en la comisión, ahora cualquier persona puede judicializar los problemas que tenga con las Isapres a través de un tribunal ordinario. Sin embargo, la solución definitiva a las graves dificultades  que arrastra por décadas el financiamiento de la salud en Chile sólo pasa por modificaciones estructurales y con la necesaria participación activa y determinante de la población.

Por Andrés Figueroa Cornejo

Foto de Alvaro Hope