Cómo el sector de la Salud disfraza el lucro en Chile

Las isapres por ley deben tener giro único. Sin embargo han desarrollado un poderoso mecanismo de integración vertical, sobre la base de no tener el control directo de clínicas u otros establecimientos privados, sino hacerlo indirectamente a través de sus controladores. Es una forma similar a como se disfraza el lucro en la educación superior creando empresas inmobiliarias que les “arriendan” sus instalaciones, como lo volvió a dejar en evidencia el Consejo Nacional de Educación en su informe que condujo al cierre de la Universidad del Mar. Esta” integración triangular”, como la denomina el ministro de Salud, Jaime Mañalich, es conocida pero no se sanciona. Tres Isapres – Banmédica, Consalud y Cruz Blanca – controlan el 67% del mercado, de acuerdo a cifras de noviembre pasado. Todas ellas poseen numerosas clínicas y en algunos casos incursionan también en el exterior. Si se establece un IPC de la salud, para poder ser representativo, debe considerar esta realidad. Desde luego que la integración vertical reduce costos, pero el tema es ello a quien favorece a las isapres o a los usuarios. Si la isapres, clínicas y diferentes centros de salud tienen el mismo dueño pueden manipular fácilmente los precios del sector. El Ejecutivo debería pasar de la constatación de este proceso de integración a desmontarlo.

Las propias memorias de las empresas de salud constatan que, según dio a conocer un reportaje de El Mercurio, “prácticamente la mitad de las clínicas privadas que hay en el país están vinculadas en términos de propiedad a las sociedades que a su vez son dueñas de instituciones de salud privada (…)  Siete grupos –cuantificó- tienen en sus manos al menos cuarenta clínicas de un mercado global de 83” (27/01/13).  Eso les permite incrementar sus utilidades que llegaron en el año 2012 a $66.000 millones.  “Cuando uno observa que las personas están obligadas a cotizar para un seguro de salud –observó Jaime Mañalich, ministro del sector-, y que una parte sustantiva de esa cotización obligatoria se retiene como utilidad, uno dice que aquí hay algo que, estructuralmente, no está funcionando bien” (19/11/12). Desde luego, que se necesito ir mucho más allí de constatarlo.

Dado que está establecido por ley que las isapres deben tener un giro exclusivo la integración vertical formalmente no existe.  En los hechos se produce recurriendo a mecanismos similares a los utilizados en la educación superior para burlar la prohibición del lucro, aprovechando la vista gorda que efectúan las autoridades aunque saben de su existencia.  El ministro de Salud, Jaime Mañalich, habla de una “integración triangular” dado que no son en el papel las isapres quienes controlan o participan en la propiedad de las clínicas sino pertenecen a sus dueños.  El ministro, utilizando como referencia un estudio efectuado en 2012 por la Fiscalía Nacional Económica, manifestó que “probablemente haya una vulneración del espíritu de la ley” (27/01/13).  En realidad, no constituye una probabilidad sino que es una certeza, sobre la cual no se actúa.

El exsuperintendente de Salud, Héctor Sánchez, lo reafirma constatando que la integración de isapres y clínicas “no cumple con el objetivo que tenía el legislador al momento de hacer la normativa”.  Añadiendo que “en el modelo actual de pago por prestaciones, entrega incrementos perversos para gastar más en salud.  (…) incentiva a gastar en prestaciones” (27/01/13). Esos hechos explican que las clínicas privadas hayan aumentado significativamente en número y tamaño en algo más de una década.  La cantidad de camas con que cuentan pasó de 3.676 en el  año 2000 a 6.257 en abril de 2012, según cifras de Clínicas de Chile.  Clínica Dávila, controlada por los dueños de la isapre Banmédica, y que se encuentra orientado hacia sectores medios de la población, es la que cuenta con más unidades, un 27,5% del total, compitiendo por esos sectores con Avansalud y Clínica  Bicentenario, pertenecientes a la Red Salud de Inversiones La Construcción.

La Fiscalía Nacional Económica encargó un estudio, dado a conocer en octubre pasado, sobre la relación entre las isapres y las empresas que están a través de sus propietarios relacionados con ellas  La investigación alertó sobre las consecuencias de esta propiedad común debido al “alineamiento completo de intereses entre seguro y prestador que dicha propiedad común produce, disminuyendo completamente la función de agencia que las isapres están llamadas a cumplir” (19/10/12).  El documento destaca que las rentabilidades obtenidas por las isapres “no se condice con la información que entregan.  Estarían sacando –añadió-  una rentabilidad más alta que las compañías de seguros de vida, de seguros generales e incluso que el sistema bancario”.

El reportaje de El Mercurio constató que las isapres poseedoras de más vínculos de propiedad en empresas relacionadas son Banmédica, Cruz Blanca y Consalud, las cuales controlan en conjunto un 62% del mercado, de acuerdo a estadísticas de la Superintendencia de Salud de noviembre de 2012  Porcentaje que aumenta a 67% si se tiene en cuenta que Vida Tres pertenece a los mismos controladores de Banmédica. Sin embargo, el periódico de los Edwards editorialmente se pronunció en contra de que se adopten medidas para impedir y sancionar la integración vertical en el sector sosteniendo que ello contravendría el artículo 21 de la Constitución que consagra el derecho a desarrollar cualquier actividad económica no contraria a la seguridad nacional, al orden público y la moral, además de afectar a actividades que requerirían del dinamismo de la inversión privada (07/02/13). Es una  argumentación similar a la defensa del lucro en la educación superior. Lo que no se dice es que en ambos casos no se cumple con la legislación expresa que lo prohíbe, sin que las autoridades actúen para impedir estas transgresiones.

Uno de los argumentos entregados para tratar de explicar esta ilegalidad es que la integración vertical reduce los costos. Sin duda, ello es así. El problema es a quien beneficia esta disminución en los costos. Al existir la integración el beneficiario directo es la isapre, que puede transformarlo fácilmente en un incremento  de sus utilidades.

La isapre Banmédica es propiedad del holding financiero Empresas Penta, de Carlos Alberto Délano y Eugenio Lavín, e Inversiones Santa Valeria, del grupo encabezado por Eduardo Fernández León, cada uno de los cuales tiene el 28,74% del capital accionario.  Además de las dos isapres tiene presencia mayoritaria en seis clínicas: Santa María, Dávila, Vespucio, Bío Bío, Ciudad del Mar y Alameda.  Con participaciones minoritarias en las clínicas Los Carrera, Los Leones e Iquique. Además controla un centro ambulatorio, Vida Integra, y el negocio de hospitalización domiciliaria Home Medical.  Banmédica tiene inversiones en Colombia (Colmédica y Clínica del Country) y en Perú (Clínica San Felipe y Laboratorio Roe).

La isapre Cruz Blanca tiene como mayor accionista al grupo Said, por intermedio del fondo de inversiones Costanera, que posee de acuerdo a cifras de diciembre de 2012 un 40,64% de los títulos.  Después figuraban a la misma fecha una serie de fondos de inversión, que han ingresado al sector tras sus elevadas rentabilidades, encabezados por el mayor banco privado latinoamericano, el brasileño Itaú, que representando a terceros tenía un 7,14%, y uno de los principales accionistas de la empresa procesadora de molibdeno, Molymet, la familia Gianoli, presente a través de diferentes fondos de inversión que contaba con un 7,82%.  Las clínicas propiedad del grupo Said son Reñaca, Antofagasta y San José de Arica, constituyendo uno de sus próximos desafíos instalarse en Santiago.  Igualmente tiene los centros ambulatorios Integramédica y Centro de Diagnóstico Dra. Pilar Gazmuri y Clinical Service destinado a la hospitalización domiciliaria.  Al igual que Banmédica ha incursionado en el exterior con Resonancia Magnética (Perú).

Por su parte, Consalud pertenece a la Red de Salud constituida por  Inversiones de La Construcción de  la Cámara Chilena de la Construcción (CChC), que participa en su propiedad por tres canales: Sociedad de Inversiones y Servicios La Construcción (80,82% del capital accionario), directamente la CChC (9,17%) y la Mutual de Seguridad establecida por la misma Cámara (10,01%).  Su red de clínicas es muy amplia: Tabancura, Bicentenario, Avansalud, Iquique, Elqui, Curicó, Puerto Montt, La Portada, Integral de Rancagua, Lircay, Valparaiso, Magallanes, CDM Atacama, Clínica de Temuco y tiene participación minoritaria en el Hospital Clínico Viña del Mar. Inversiones La Construcción ingresó al mercado de valores en julio de 2012 recaudando US$468 millones.

Los fondos de inversión  han colocado recursos en varias isapres.  LarraínVial, del grupo encabezado por Fernando Larraín, es accionista en Cruz Blanca y Empresas Banmédica, participando al mismo tiempo uno de sus fondos en el proceso de compra de la Isapre Colmena.  Celfin, controlada por capitales brasileños, lo hace en Cruz Blanca y Clínica Las Condes, donde tiene participación accionaria igualmente Inversiones Santa Filomena de Luisa Solari, una de las accionistas de Falabella.  BanChile, del grupo Luksic y el norteamericano Citigroup, está presente en Banmédica.  Constituye por tanto uno de los canales de inversión privilegiados utilizados por distintos grupos económicos.

El 22 de enero uno de los fondos administrados por LarraínVial, con una fuerte presencia del grupo económico Bethia, perteneciente a Liliana Solari e hijos, adquirió la Isapre Colmena Golden Cross en cerca de US$ 500 millones, la cual cuenta con aproximadamente 300.000 afiliados, un 16.6% de todo el sistema. La adquisición incluyó el 50% de la Clínica UC, en San Carlos de Apoquindo, el centro médico Dial Médica Hospitalización Domiciliaria; Dial Médica Centro de Salud Mental; Golden Cross y Golden Cross Hospitalización Domiciliaria, además de participaciones minoritarias en varias otras clínicas.

Casi inmediatamente se procedió a nominar una nueva mesa directiva, constituida preferentemente por ejecutivos de empresas pertenecientes a Bethia. Como gerente general continuará Pablo Trucco, hermano de Carlos Trucco, que tenía antes de la adquisición el 50% de la propiedad. La Isapre posee el 50% de las Clínica San Carlos de Apoquindo, cuyo otro 50% pertenece a la Red Salud de la Universidad Católica que, a su vez,  esta negociando el ingreso del grupo estadounidense Christus Health al 40% de su estructura. Movimientos que constituyen otra demostración de las favorables perspectivas que ofrece el negocio de la salud.

Las altas utilidades de las isapres pueden dimensionarse a partir de los resultados de Fonasa como lo estableció su director, Mikel Uriarte.  En el servicio de salud estatal  -señaló-  sus   afiliados del grupo D, que son comparables  por sus ingresos a los afiliados de las isapres   y que alcanzan a un 22% del total, sus beneficiarios financian completamente sus gastos de salud y generan excedentes para atender a otros grupos de afiliados.  “Es más –destacó Uriarte-, contando con ingresos para entrar a una isapre, el 58% prefiere quedarse en Fonasa y (…)” (22/01/13).  El servicio estatal cuenta con 13,4 millones de beneficiarios, de los cuales más o menos cinco millones cotiza el 7%.

Definitivamente se requiere, como señaló Cecilia Sepúlveda, decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, “regular la integración vertical isapres-clinica, que la actual ley prohíbe y que el sector privado ha sorteado (…).  Los grandes empresarios de la salud tienen que entender que es inviable establecer un IPC del sector mientras los precios sean manipulables, porque centros de salud, clínica e isapres tienen el mismo dueño” (23/01/13).

En 2010, el Tribunal Constitucional ya congeló las tablas de factores para calcular los riesgos de sus afiliados. A ello se sumó los fallos de la Corte Suprema  en contra de alzas decididas por las isapres unilateralmente en planes de salud [1]. Las isapres poseen un tercer mecanismo a través del cual pueden reajustar sus cobros: la incorporación de nuevas enfermedades al Auge, que les permite aumentos cada tres años, activándose en julio próximo.  En 2010, lo reajustaron un 155% y es el único mecanismo que no ha sido observado, a pesar que introduce como lo constató el ministro de Salud un factor perverso.  “A las isapres les conviene –señaló Jaime Mañalich- poner el Auge al precio más alto que sea justificable y estimular que se use lo menos posible” (20/01/13). Los cuestionamientos efectuados al alza en los planes del Auge, fueron desestimados al basarse en un decreto del ministerio de Salud, que no establece límites a su aumento.  ¿No sería más consecuente que Mañalich en vez de efectuar declaraciones modificase el decreto?

Ello conduce a que un mecanismo establecido para atender enfermedades de alta ocurrencia y en el papel destinado a permitir contar con los medicamentos adecuados, el Auge, sea también un factor de lucro. “Las isapres no han querido implementar el Auge –señaló el médico inspirador de este sistema, Hernán Sandoval– porque obtienen ganancias con su no uso y favorecen a los prestadores con los que ellos están vinculados” (20/01/13).  Se precisa establecer un Plan Garantizado de Salud sin discriminaciones de ninguna naturaleza que cubra la generalidad de las prestaciones utilizadas y no conduzca, por lo tanto, a que deban contratarse por quienes pueden hacerlo seguros complementarios.

Por Hugo Fazio

El Ciudadano