El fallo de la Suprema contra Isapres que ordena dejar sin efecto alza de planes anuales

La Tercera Sala del máximo tribunal estableció el actuar arbitrario de las isapres al comunicar de manera general el alza de los planes a los afiliados.

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La Tercera Sala del máximo tribunal estableció el actuar arbitrario de las isapres al comunicar de manera general el alza de los planes a los afiliados.

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En las sentencias, la Tercera Sala del máximo tribunal –integrada por los ministros y ministras Sergio Muñoz, Ángela Vivanco, Adelita Ravanales, Mario Carroza y Jean Pierre Matus- dictó una serie de medidas destinadas a comunicar a las isapres, la Superintendencia de Salud y las Cortes de Apelaciones del país las decisiones para resolver casos similares.

En su fallo la Tercera Sala del máximo tribunal estableció el actuar arbitrario de las isapres al comunicar de manera general el alza de los planes a los afiliados sin entregar mayores antecedentes que justifiquen el incremento de los estos a cada uno de los afiliados y sin fundamentar su decisión más allá de las razones que dio la Superintendencia de Salud para justificar los incrementos.

 “Que, en consecuencia, si bien es posible afirmar que, conforme con la nueva regulación antes transcrita, la razonabilidad o justificación requerida para una propuesta de variación del precio base de los planes de salud hecha por una Isapre no exige una vinculación directa con los planes individuales, sino que es de carácter general, aplicable “a todos los planes de salud” ofrecidos por la Institución de Salud Previsional correspondiente, también lo es que tal variación debe justificarse en los precisos factores que la Ley N° 21.350 establece, reseñados en el considerando anterior” , dicen los fallos.

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Agregan los fallos que “no obstante, la carta en la que se comunica el alza porcentual del plan base de la recurrente no hace referencia a dichos factores, sino que ofrece, como fundamentación material, la circunstancia de que la “variación porcentual indicada por la autoridad (7,6%), no refleja el real aumento de costos experimentado por Consalud el año 2021 y tampoco el efecto que tuvo en los ingresos, el congelamiento de los últimos dos procesos de adecuación”, destacando al efecto que “Durante el último año, el costo de las atenciones de salud creció un 25,1% y el de las licencias médicas un 25,7%, al compararlas con 2020. En consecuencia, el costo total de las atenciones de salud y licencias médicas aumentó en 25,2%, razón por la cual nos vemos obligados a ejecutar este ajuste de tarifas”, mismo antecedente que se reproduce en el informe preceptivo.

Al respecto, cabe consignar que la sola mención genérica de un supuesto incremento de costos informado a la Superintendencia de Salud no es suficiente para cumplir con las exigencias de la letra a) del artículo 198 del DFL N° 1 de 2005, pues con ello no se da cumplimiento a la necesidad de expresar: i) la variación de los costos en las prestaciones de salud otorgadas por la recurrida; ii) la variación de la frecuencia de uso experimentada por las mismas; iii) la variación del costo en subsidios de incapacidad laboral pagados por ella; iv) el costo de las nuevas prestaciones que ha incorporado; v) la variación de frecuencia de uso de las prestaciones, que se realicen en la modalidad de libre elección de FONASA; y vi) los elementos que han servido para incentivar la contención de costos del gasto de salud.

Más aun, la sola lectura de la carta referida pone de relieve que ésta sólo menciona cifras genéricas, que comprenden algunos elementos elegidos ex  profeso por la Isapre y que se refieren exclusivamente, además, a los años 2020 y 2021, pese a que el alza de que se trata abarca el período que media entre 2019 y 2021, y en los que, por otra parte, no se incluye elemento alguno que permita estimar, sea por comparación o a través de cualquier otro método, si efectivamente se han producido las alzas que allí se mencionan, aun cuando sólo digan relación con los únicos costos que se citan en la misiva.

En este sentido es útil enfatizar que la sola mención de datos de los años 2020 y 2021 aparece como aun más relevante si se advierte que en la Resolución Exenta N° 352, de la Superintendencia de Salud, se dejó expresa constancia que la variación de los costos de las Isapres ocurrida durante el año 2019 ascendió a un 5,2%, que en el año 2020 alcanzó a –0,5% y que en el año 2021 se elevó a 26,2%, de lo que se deduce que, al elegir sólo una parte del período total considerado para este fin, la Isapre recurrida optó por presentar a su afiliado sólo las cifras que más favorecen a esa parte en el cálculo de que se trata, obviando aquellas que podrían otorgar una comprensión íntegra del fenómeno en estudio, de lo que se deduce que la recurrida no sólo soslaya el cabal cumplimiento del deber de información que sobre ella pesa, sino que, todavía más, intenta aparentar que ha observado tal obligación acudiendo a explicaciones que, sin embargo, contienen argumentaciones vagas y genéricas, que, en realidad, nada ilustran.”

La Tercera Sala plantea que: “por lo expresado en los considerandos anteriores, no cabe sino concluir que la recurrida actuó de manera ilegal y arbitraria al proponer a la recurrente una variación porcentual del precio base de su plan de salud sin fundamentar su decisión en los parámetros establecidos en la Ley N° 21.350 para poder hacer tal propuesta, dentro del margen previsto por el indicador de porcentaje máximo de variación de precio base de sus planes fijado por la Superintendencia de Salud, por lo que el recurso interpuesto deberá acogerse, según se expondrá en lo resolutivo del presente fallo.”

Las sentencias agregan que “por otra parte, esta Corte no puede dejar de señalar que el acto sustancialmente recurrido en esta causa no es propiamente la carta por la que la recurrida comunica a la recurrente la decisión de proponer una variación porcentual de los precios base de todos los planes de salud que administra en el máximo permitido por el indicador fijado al efecto por la Superintendencia de Salud, sino esa decisión propiamente tal. En efecto, como dispone la letra e) del citado artículo 198 del DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, “en el plazo de quince días corridos, contado desde la publicación del indicador a que se refiere la letra anterior, las Isapres deberán informar a la Superintendencia de Salud su decisión de aumentar o no el precio del precio base de los planes de salud y, en caso de que decidan aumentarlo, el porcentaje de ajuste informado será aquel que aplicarán a todos sus planes de salud”.

Según consta en el informe rendido por la recurrida y en la carta de adecuación acompañada al proceso, dicha decisión se comunicó a la Superintendencia de Salud con fecha 21 de marzo de 2022 y, aun cuando se desconoce el contenido preciso de esa misiva, dado que no fue aparejada a la causa, es dable presumir que, al comunicar tal determinación, la recurrida se limitó a dar cuenta del porcentaje de incremento del precio base que aplicaría, ello en razón no sólo de los términos empleados en la citada carta de adecuación, sino que, además, dados los fundamentos en que asentó el recurso de reposición que dedujo en contra de la Circular IF/N° 401, de la Superintendencia de Salud, ocasión en la que sostuvo que “no es necesario que las Isapres” deban ”justificar el nuevo precio base que aplicarán a sus planes de salud”, puesto que la “justificación detallada del aumento de costos está precisamente tratada en el Índice de Variación Porcentual” que la Superintendencia debe fijar anualmente, subrayando que es a ese elemento al cual el legislador ha otorgado la “justificación necesaria para ser validado ante los beneficiarios del sistema”, motivo por el cual, de exigir a las Isapres justificar ante la autoridad la decisión de que se trata, se podría producir un “efecto indeseado, en el sentido de que se cuestione la determinación de la isapre de revisar las tarifas de sus planes”.

Luego, esa decisión fue comunicada por la recurrida a todos los afiliados en la forma prevista en la Circular IF/N° 401, de 30 de diciembre de 2021, tanto a nivel general —mediante una publicación en el Diario Oficial, avisos en las sucursales y enlaces en sus páginas de internet—, como individual, mediante cartas de adecuación como la que origina la presente causa.

Así las cosas, en todas estas comunicaciones la información transmitida respecto del porcentaje de variación del precio base de todos los planes de salud que la Isapre administra, salvas las excepciones legales, es fundamentalmente la misma, vale decir, que, tal como esa Isapre “informó el 21 de marzo de 2022 a la Superintendencia de Salud, el porcentaje de aumento que aplicará a todos sus planes de salud a partir de la cotización del mes de junio de 2022 […] fue fijado en un 7,6%”, de manera que las únicas variaciones posibles en las cartas de adecuación de los precios base enviadas por la recurrida a todos sus afiliados, entre ellos el recurrente, son aquellas que tienen que ver con las alternativas de planes que, de conformidad con el Compendio de Normas aplicable deben ofrecer a los afiliados para que decidan si reclamar de ellas o permanecer o no en la Isapre.”

“Que, por tanto, al acoger este recurso, para dar adecuada protección al recurrente y a todos los afectados con la decisión impugnada, con pleno respeto del principio de igualdad consagrado en el artículo 19, N° 2 de la Constitución Política de la República, esta Corte deberá declarar como arbitraria la decisión de la recurrida de proponer alzar porcentualmente en un 7,6% todos los planes de salud que administra, comunicada a la Superintendencia de Salud el día 21 de marzo de 2022 y al recurrente por medio de la carta origen de esta acción cautelar, de fecha 29 de marzo de 2022, por carecer de fundamentos ajustados a las exigencias legales, ordenando las medidas que se indicarán en lo resolutivo para restablecer el imperio del derecho, de conformidad con las facultades conferidas en el artículo 20 de la Carta Fundamental.”

“Que, al respecto, cabe consignar adicionalmente que las Isapres, al prestar un servicio de seguridad social estrictamente regulado y que impone —como en el presente caso— la motivación de las decisiones que afecten a sus afiliados, se sujetan a similares exigencias que los órganos de la administración para justificar la razonabilidad de sus actos, pues solo a través de una adecuada motivación “se exteriorizan las razones que han llevado a la Administración a dictarlo, exigencia que se impone en virtud del principio de legalidad. En efecto, en nuestro ordenamiento jurídico, la Ley N° 19.880, que establece las Bases de los Procedimientos Administrativos que rigen los actos de los Órganos de la Administración del Estado, consagra los principios de transparencia y publicidad, en cuanto permite y promueve el conocimiento del contenido y fundamentos de las decisiones que adopten los órganos de la Administración del Estado, calidad que precisamente detenta el organismo demandado. Es así como el artículo 11 inciso segundo del referido texto legal, previene la obligación de motivar en el mismo acto administrativo la decisión, los hechos y fundamentos de derecho que afecten los derechos o prerrogativas de las personas. A su turno, también el artículo 41 inciso cuarto del aludido texto legal dispone que ‘las resoluciones que contenga la decisión, serán fundadas’. Proceder que, por lo demás, se hace enteramente exigible por mandato del artículo 8° de la Constitución Política de la República” (Sentencia de 16 de junio de 2017, expedida en autos rol N° 3598-2017).

En esta perspectiva este tribunal también ha sostenido que “el fin último de la exigencia de motivación de todo acto administrativo no es otro que requerir la explicitación de sus fundamentos racionales, de manera tal que sean comprensibles para el administrado, proveyéndole la información necesaria para que, en caso de disconformidad o agravio, ejerza los mecanismos recursivos que le franquea la ley, tanto ante la Administración como la jurisdicción. Entonces, tal requisito no será satisfecho sino cuando los argumentos del órgano administrativo que adopta la resolución consistan en razones objetivas y comprobables que doten de razonabilidad a la decisión terminal, suprimiendo todo dejo de arbitrariedad” (Fallo de fecha 18 de marzo de 2021, dictado en causa rol N° 103.349-2020).

Finalmente, también se puede citar lo razonado en la sentencia de 21 de abril de 2021, pronunciada en autos rol N° 144.219-2020, en la que se expresa que “es un requisito sustancial en la dictación de un acto administrativo, la expresión del motivo o fundamento, pues la omisión está vinculada a una exigencia que ha sido puesta como condición de mínima de racionalidad, ya que permite y promueve el conocimiento del contenido y fundamentos de las decisiones que adopten los órganos de la Administración del Estado”, destacando, en ese sentido, que “la fundamentación del acto administrativo es un elemento de su esencia, cuya existencia siempre está bajo el control de la judicatura”., establecen los fallos.

Las sentencias concluyen: “Por último, esta Corte estima pertinente dejar explícitamente asentadas dos reflexiones. Por una parte, el examen del asunto sometido al conocimiento de este tribunal ha puesto de relieve la indudable necesidad de una mayor competencia entre las instituciones de salud previsional que intervienen en esta actividad, considerando que, tal como lo expresa la Superintendencia de Salud en el documento denominado “Indicador de Costos de la Salud (ICSA) 2021. Metodología de cálculo”, “Como máximo, las Isapres podrán incrementar el precio base de los planes de salud en 7,6%, sin embargo, tal como se observó para el proceso de adecuación Julio 2020 – Junio 2021, se espera que en 2022 los planes de salud tengan incrementos de precio por debajo de esta cifra, toda vez que las aseguradoras son agentes de seguridad social, por una parte, y que se encuentran en una industria de mercados competitivos, donde el precio es una variable crítica de elección de Isapre (y plan de salud) para las personas beneficiarias del sistema, por otra”.

En ese sentido resulta imperioso recordar que, en un mercado que debiera ser competitivo también por los precios ofrecidos para la cobertura de prestaciones similares, ello no se logra cuando -como es de público conocimiento- todas las Isapres abiertas deciden aplicar como variación porcentual para todos sus planes de salud, salvas las excepciones legalmente establecidas, el guarismo fijado en la Resolución Exenta N° 352 de la citada Superintendencia, aspecto en torno al cual la  recurrida se limita a invocar aquellos antecedentes que estima favorables para su posición, esto es, la fijación del mentado incremento en ese 7,6%.

Por otra parte, es útil consignar que, más allá de la decisión de acoger el recurso de protección en examen y con independencia de las medidas de cautela que se dirán en lo resolutivo, los cotizantes de la Isapre recurrida no se verán liberados del cumplimiento de sus principales obligaciones contractuales y, en consecuencia, deberán seguir pagando, íntegramente, las sumas de dinero, expresadas en Unidades de Fomento, correspondientes a su plan de salud, dado que esta sentencia solamente ha resuelto lo relacionado con el alza o incremento del precio base de los planes individuales de salud suscritos por los cotizantes con las Isapres.”

Por lo tanto en todos los recursos acogidos se resuelve:

1.- Se deja sin efecto la comunicación de la (…). a la Superintendencia de Salud de 21 de marzo de 2022, por medio de la cual informa que subirá un 7,6% todos los planes de salud;

2.- Consecuencialmente, se deja sin efecto el alza porcentual de los precios base de todos los planes de salud administrados por la Isapre (…)., informada a dicha autoridad de conformidad con lo dispuesto en el art. 198, letra e) del DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud;

3.- La Superintendencia de Salud dispondrá las medidas administrativas para que, en el evento de que se haya cobrado a otros afiliados las cantidades resultantes del alza porcentual de los precios base de todos los planes de salud administrados por la recurrida, éstos hayan optado por un plan diferente o su desafiliación, dichas cantidades sean restituidas como excedentes de cotizaciones o, en su caso, se revoque la modificación de los planes acordada para evitar el alza dejada sin efecto o se reintegre a los afiliados que, para evitar su pago, han optado por su desafiliación;

4.- La Superintendencia de Salud dispondrá un plazo prudencial para que Isapre (…) cumpla fundadamente y con antecedentes que verificará, con la comunicación prevista en el artículo 198, letra e) del DFL N° 1 del Ministerio de Salud del año 2005, de manera que la propuesta de alza proporcional a todos sus planes de salud, para el año 2022, se ajuste a los parámetros legales.

5.- El Secretario de esta Corte oficiará a todas las Cortes de Apelaciones que estén conociendo recursos de protección contra Isapre (…). por la variación porcentual de los precios base de todos sus planes de salud, comunicada a la Superintendencia de Salud con fecha 21 de marzo de 2022 y a sus afiliados en las cartas correspondientes, para que se agregue copia autorizada de esta sentencia.

6.- Que, sin perjuicio de todo lo resuelto, se deja sin efecto el alza en el valor del precio base del plan de salud de la parte recurrente.”

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