Reflexiones sobre la feroz pandemia que afecta a Chile

Por el Dr. Oneglio Pedemonte / Ojalá que no sea demasiado tarde. No cabe duda que tanto Chile como el resto del mundo están viviendo en estos días las consecuencias de la pandemia más grave y severa de las últimas décadas y éstas son aún difíciles de descifrar. De todos modos, ya podemos aseverar que hay una serie de cosas que como país debimos hacer mejor. Aún queda tiempo para rectificarlas o para sacar fructíferas lecciones de lo sucedido. Es ésta la esperanza que tengo al redactar este artículo, sustentado sobre la base de más de 35 años de trabajo en el sector público de salud en Chile y casi 6 en Europa.

Como en cada año nuevo, las primeras imágenes comienzan en el oriente y nos van mostrando temporalmente en cada continente la llegada del nuevo año. Así también ha sido el recorrido de esta pandemia; comienza en el este asiático, continúa hacía Europa, atraviesa el Atlántico y se deja caer con mucha fuerza en el cono sur de nuestra América, por desgracia al inicio del invierno. Pero ¿cuántas de las lecciones provenientes de aquellos países aprendimos en este apresurado, pero visible recorrido?. Sostengo que no muchas como intentaré señalarlo a continuación.

Estrategia

Pienso que hay consenso generalizado, aunque con algunos matices que la estrategia a seguir es testear, diagnosticar, trazar y aislar; agregaré tratar, que no se menciona mucho, especialmente a nivel prehospitalario. Para enfrentar estos desafíos hemos visto el despliegue de expertos, pseudo-expertos y autoridades, todos ellos buscando un camino que a la luz de los resultados exhibidos podemos calificar como absolutamente insuficientes.

Nuestro país exhibe una de las tasas de contagios más grandes del mundo (7022/millón de habitantes), solo superados por Qatar y Kuwait; al mismo tiempo escalamos a pasos terriblemente rápidos en muertes por millón de habitantes (cercano a 100).

Indudablemente nuestra estrategia, no ha sido la correcta. Hemos pecado de exitismo (“aplanamos la curva”), de fé en exceso (”el virus puede convertirse en buena persona”), de ingenuidad (“nuestras fronteras son inexpugnables”), de irresponsabilidad (“retorno seguro”), de apresuramiento (“nueva normalidad”), de desconocimiento (“no sabía que había tanta pobreza y hacinamiento”) de sometimiento (“la OMS dice….”).

Pero no nos quedemos solo en el diagnóstico, reflexionemos sobre los problemas de gestión de la pandemia, sobre las soluciones y sobre lo que podemos hacer para cambiar nuestro destino antes de que broten las flores de la esperada primavera.

Gestión de la pandemia

Testear

Este fue el primer objetivo de los países más exitosos; léase Corea del Sur y Alemania que hace rato que aplanaron realmente la curva, y Rusia ahora. En todos testear fue la prioridad sanitaria, mientras que aquellas naciones duplican nuestra capacidad de efectuar exámenes. Nosotros orientamos nuestra atención y recursos en ir a buscar ventiladores mecánicos al aeropuerto de Pudahuel, los cuales sobran hoy por hoy en Asia y Europa. Es verdad que hubo problemas de insumos para los exámenes de reacción en cadena de polimerasa (PCR), sobre todo para el procesamiento de las muestras, pero no se veía que existía un especial foco de atención en ello. Según declaran hoy las autoridades -más vale tarde que nunca- contaremos con más exámenes; ojalá estén destinados también a nuestro personal sanitario (mil veces más importante que las máquinas) porque si ellos no están en buenas condiciones, son escasas nuestras posibilidades de éxito. Sería ideal que estuviesen igualmente destinados a toda la población a través de estrategias tipo drive in (Alemania) o centros de salud local cercanos a los domicilios.

Diagnosticar

De nada sirve hacer un test sino lo utilizamos correctamente. Hasta ahora hemos vivido una situación anormal relacionada a la tardanza con que se dan a conocer los resultados de los exámenes, incluidos los de instituciones privadas, con demoras de hasta 10 días. Este retardo ha provocado un impacto significativo en la precocidad del diagnóstico, en la oportunidad del tratamiento e incluso, en la reinserción laboral productiva precoz. Para ello, es necesario un compromiso mayor de las instituciones en lo que concierne a la adquisición de infraestructura, equipos, técnicos, rol de turno de 24 horas, etc. A modo de ejemplo, mientras que una sola institución en Francia logró realizar 3000 test de PCR al día (136.000 en menos de 3 meses), en Chile la media de todos los laboratorios no supera los 300 diarios.

Aislar

El aislamiento deriva en confinamiento cuando se trata de un colectivo, o en una cuarentena (normalmente 14 días) cuando se trata de una persona. Respecto al confinamiento y a su aplicación, no cabe duda que ha habido un problema serio. Indudablemente, el confinamiento colectivo de una ciudad, región o país es necesario, pero el confinamiento total, a ciega o policial, como se le ha llamado, puede provocar más daños que beneficios. Si miramos a los países que la aplicaron como Italia, España o Francia, observaremos que los resultados no fueron particularmente alentadores. Nosotros quisimos ser aún más creativos elaborando un extraño diseño de confinamiento por sectores y comunas que no ha funcionado porque no se tuvo en cuenta la dinámica social, ni la pobre estructura urbana de una mega ciudad como Santiago. Tampoco tomamos en cuenta los getos verticales, los cités, el hacinamiento y la pobreza.

A modo de propuesta, sugiero que el confinamiento sea rediseñado rápidamente y reemplazado por lo que se ha llamado “confinamiento protegido” que consiste básicamente en mantener a la gente en su vivienda siempre y cuando sean asintomáticos y que el Estado le asegure los bienes de consumos básicos y necesarios para la supervivencia vital, especialmente en las familias con escasos recursos. La participación de la atención primaria de salud (APS) cobra aquí un rol fundamental; es la herramienta vital para intentar controlar la trazabilidad, pesquisar síntomas, prescribir tratamientos, hacer seguimiento a los pacientes y coordinar con los hospitales. Invertir en APS, en recursos humanos y materiales, será siempre costo efectivo.

Si los recursos no son suficientes, siempre se puede echar mano a toda la fuerza laboral medianamente entrenada, en la que se incluyan los jóvenes con menos riesgo, como por ejemplo los estudiantes avanzados de las distintas carreras de salud para entregarle así al grupo familiar o social los conocimientos básicos de prevención de protección personal y grupal. Esto es lo que han hecho dos países muy distintos: Dinamarca cambiando la malla curricular del último año de Medicina; y Cuba, copando con voluntarios los cuadrantes poblacionales asignados a los médicos de familia.

Es muy importante durante el confinamiento ser oportunos y eficaces en aislar los casos sintomáticos o contactos estrechos, en lugares seguros como son las residencias sanitarias. Me llama atención que solo el 20 % de las residencias habilitadas estén ocupadas (Informe Minsal 07.06.2020). Conociendo la ciudad de Viña del Mar, sus poblaciones, sus campamentos y su realidad social, esto parece ser un instrumento subutilizado.

Existe también la impresión que tenemos o no tenemos confinamiento (se confunde a menudo con cuarentena), provocando a veces resultados no deseados como son las aglomeraciones a la entrada o al inicio de la medida. En efecto, el desconfinamiento debiera ser gradual, con etapas bien definidas, con posibilidad de retrotraerse según controles de parámetros biomédicos, así como lo han hecho casi todos los países europeos.

En cuanto a la Cuarentena (14 días), también hemos enfrentado problemas que han contribuido a confundir más a la población. Algunos derivados de decisiones de las propias autoridades respecto al cumplimiento cabal de la cuarentena. Otros, se refieren a las normas cambiantes en torno a la protección del trabajo (licencias médicas) y en el particular caso de los trabajadores de la salud, a la escasa proactividad de las mutuales de riesgo laboral. Parece necesario adoptar una norma clara, actualizada de acuerdo a los principios de la Organización Internacional del trabajo (OIT).

Trazar

El primer caso reportado en Chile de covid 19 ocurrió el 3 de Marzo en la ciudad de San Javier en la región del Maule, en él se logró una muy buena trazabilidad, sin embargo en la medida que avanzó la pandemia y entramos en Fase 3 y 4 esta se fue perdiendo con rapidez, agravado por la presentación clínica del covid 19, como también por la presentación de numerosos casos de asintomáticos. Influyó negativamente en esto, la escasa participación de la atención primaria, el retardo en los exámenes, la tardía definición de casos asintomáticos y de casos sospechosos.

A pesar que será difícil mejorar la trazabilidad, hay que intentarlo, al menos aumentar el porcentaje, de manera tal, que nos ayude a disminuir nuestro índice reproductivo básico de la enfermedad (Ro) a los límites que nuestros epidemiólogos recomienden para evitar el colapso hospitalario.

Tratar

Siendo serios, hasta el día de hoy no existe un tratamiento específico para tratar el Covid 19, por lo que los protocolos médicos han apuntado básicamente al tratamiento sintomático a base de analgésicos para controlar las molestias y la fiebre. Sin embargo, frente a una enfermedad potencialmente grave y devastadora, como la que estamos enfrentando, tenemos que investigar seriamente cómo prevenir las complicaciones de esta enfermedad. En lo que concierne a los mecanismos de protección del huésped (paciente) y en el mecanismo de acción del virus. En estos aspectos pareciera ser que nos ha faltado un mayor procesamiento de la información que hemos recibido a través de distintas vías del conocimiento científico.

En el caso de la prevención, todos apuntamos a las medidas universales relacionadas con el distanciamiento físico, el lavado de manos y el uso del alcohol gel, sumadas a otras, así como se actuó en la última pandemia (virus H1 N1) que aconteció hace 10 años atrás.

Poco a poco, la comunidad médica internacional y nosotros mismos nos hemos dado cuenta de diferencias importantes entre ambas epidemias, tales como la capacidad de contagio y la propagación. También nos percatamos que el contagio no solo era a través de gotitas o microgotitas, sino también a través de aerosoles provenientes a veces de la propia conversación y que además, muchos de los portadores eran asintomáticos.

A pesar que ya tuvimos información consistente a mediados de marzo, no reaccionamos a tiempo. Esto implicó una tardanza de casi un mes en el uso de la mascarilla para el personal sanitario y público en general; en parte, por hacerle caso a la OMS y en parte también, por despreciar los conocimientos aportados al inicio por la medicina de China, Corea del Sur y más tardíamente, de Rep. Checa, Eslovaquia y Austria. Hoy está claramente demostrado que el uso de la mascarilla es útil en cualquier lugar público, en aglomeraciones, e incluso en la casa y es un complemento absoluto en el distanciamiento social. Me parece todavía débil la promoción y la obligatoriedad de su uso a través de normas u ordenanzas.

En nuestro país la Municipalidad de Chillán fue la primera en dictar una ordenanza (6 de abril de 2020) y los resultados son más que evidentes. Viña del Mar recién hace una semana, y algunas otras comunas se han sumado con extrema lentitud. Quizás faltó una instrucción más oportuna y precisa para que todas las comunas del país hicieran lo mismo.

Más controversial sin duda, ha sido cómo tratar el virus en sus fases tempranas. Quizás nunca antes en la historia de la medicina hubo tantas discusiones, enfrentamientos, egos, discordia, contaminación política, intereses económicos, pasión y rabia, en el manejo de una enfermedad. Mientras esto acontecía la población mundial se enfermaba y moría buscando una respuesta. Es probable que habría sido más simple que la OMS llamara a los pocos centros del mundo que trabajan a alto nivel en el estudio de los virus a parlamentar y ponerse de acuerdo, en lugar de vivir este triste espectáculo que está dejando una nefasta huella en la credibilidad de la investigación clínica y científica. Algunos países se han de desmarcado de las instrucciones de la OMS y han seguido un camino propio en cuanto el manejo de esta etapa de la enfermedad.

Chile no ha estado exento de este espectáculo, especialmente, a nivel de medios de comunicación. Creo que se pudo y se puede hacer más para convocar a más profesionales, especialmente, a los que trabajan en el sistema público de salud, como también a los colegas de las distintas regiones.

Desafortunadamente, no existe el experto que pueda responder con certeza a los desafíos de esta enfermedad. Ningún médico ha vivido una cosa igual, sin embargo muchos tenemos la capacidad de interpretar la información científica (papers) y revisarla con espíritu crítico, distinguir entre los buenos, regulares o malos (es lo que hago por más de 30 años con mis alumnos) y ponernos de acuerdo en algo concreto, no solo obedeciendo a los dictámenes de la OMS que muchas veces han resultados tardíos o equívocos.

A la luz de la enorme información que hoy tenemos, creo que nuestros protocolos pudieron ser más audaces, especialmente, en las formas moderadas y en las etapas graves iniciales de la enfermedad, con el objeto de disminuir la gravedad de los pacientes que llegan a los hospitales o clínicas, y de esa manera, responder al objetivo primario, el cual es evitar el colapso hospitalario.

En las etapas tardías de la enfermedad surgen menos controversias, pero ahora estamos recién entendiendo esta compleja patología y probablemente erramos cuando aplicamos los mismos conceptos de insuficiencia respiratoria de la pandemia anterior.

La forma de presentación y de acción de este virus difiere al H1 N1, porque no solo ataca la vía aérea, a veces directamente al pulmón profundo, sus alveolos y a través de complejos mecanismos (endocitosis, endoteliitis) de inflamación puede provocar daño en muchos órganos, incluyendo la coagulación sanguínea. De esto, recién fuimos advertidos por patólogos, infectólogos y reputados intensivistas de Italia y Alemania.

Toda esta información dinámica y creciente ha hecho que tenemos que actualizar constantemente el protocolo y el manejo para controlar el enorme impacto que tiene este virus en todo el organismo. Es muy relevante que esta vorágine de información sea canalizada por una vocería técnica creíble y no solo por una autoridad política. Es llamativo que la delicada autorización de “splitters” en ventilación mecánica (uso de 1 ventilador para 2 pacientes) venga con el pie de firma de un ingeniero comercial.

El otro aspecto del tratamiento, al que no se le ha dado importancia y donde también es necesaria la vocería de un experto para enfrentar la enfermedad, es el fortalecimiento del sistema inmunitario. Esto último corresponde a una vasta materia sobre la cual, la literatura médica seria, nos está entregando antecedentes claves día a día, relacionados con hábitos de vida saludable, actividad física, la estricta adherencia a terapias crónicas y a una serie de otras recomendaciones en cuanto a la indicación, consumo y uso de vitaminas, nutrientes, oligoelementos, etcétera, los cuales apuntan a defendernos mejor frente a este temido virus.

También un aspecto vital en la estrategia es que nuestro personal de salud no se enferme. En Europa los contagios alcanzaron alrededor de un 4%, mientras que en Chile -según lo que sabemos- hasta ahora esta cifra se duplicaría. Es imperativo corregir esto. Otro pilar importante tiene que ver con el correcto uso de los elementos de protección sanitaria (EPP) , pero quizás tendremos que ser más audaces.

En muchos países se están evaluando protocolos de los trabajadores de la salud, en particular, aquellos que están en la primera línea, un ejemplo de ello son las recomendaciones del gobierno de India (ICMR), las cuales estoy considerando implementar debido a la elevada circulación viral y a que durante toda esta pandemia he asistido todos los días a mi trabajo en la UCI cardiovascular del hospital (incluyendo sábados y domingos).

Finalmente, nuestro país está enfrentando unos de los desafíos más grandes de toda su historia médica y no médica. Por distintas razones no nos ha ido bien hasta ahora. Tratemos de cambiar nuestro destino, con el mismo espíritu, la misma decisión y valentía del Dr. Amador Neghme, del Dr. Fernando Monckeberg o de nuestro propio inspirador el Dr. Jorge Kaplan Meyer.

Dr. Oneglio Pedemonte Villablanca
Presidente Fundación Dr. Jorge Kaplan Meyer
Profesor Universidad de Valparaíso
Jefe Unidad de Paciente Crítico Cardiovascular
Hospital Dr. Gustavo Fricke