Eran los últimos días de la dictadura y los ideólogos del modelo neoliberal impuesto en Chile hacían los últimos ajustes para reducir los derechos sociales a mercancía. En ese contexto un grupo de oncólogos presenta un proyecto para constituir un programa de medicamentos para niños con cáncer que iba en dirección radicalmente opuesta a las políticas hegemónicas. Para el Ministerio de Salud de Pinochet la solución era simple: crear un banco de medicamentos. Para los médicos se necesitaba un programa de salud financiado con recursos públicos. ¿Cómo conseguir financiamiento público para una política de salud cuando se estaba desmantelando el Estado?
La operación fue convencer a las autoridades recurriendo a la representación gráfica de una suposición científica sobre la probabilidad de sobrevida en pacientes con cáncer. O sea, transformar esa problemática de salud en una representación matemática del mundo, representación más cercana al mundo de la economía que de la medicina. La reducción de una investigación que tenía ya varios años a líneas, curvas y números logró que el subsecretario de salud accediera a liberar fondos.
La anécdota da cuenta de la función cognitiva de los gráficos en nuestro universo simbólico y de sus efectos de verdad en nuestra época volcada a entender la realidad con parámetros cuantitativos. Fue rescatada recientemente en un seminario de la Sociedad Brasileña de Historia de las Ciencias realizando en Belo Horizonte en noviembre por el médico Yuri Carvajal, académico de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile y editor de la Revista de Salud Pública.
UN GRUPO COOPERATIVO BAJO UNA DICTADURA
La historia parte a fines de los años setenta, cuando nace el Grupo Cooperativo Pediátrico (GOPECH) que articuló a varios médicos de hospitales públicos que atendían a niños con cáncer. Yuri Carvajal cuenta que el contexto era “la primera huelga de hambre de los familiares de desaparecidos, Ley de Amnistía, primer plebiscito de Pinochet, un ambiente asfixiante, aunque también se inicia el post golpe, primeras señales de resistencia política, los presos del 73 están en Chile, muertos o exiliados, el movimiento estudiantil empieza también a respirar, se realizan las primeras peñas”.
Durante las primeras décadas del siglo XX la medicina se orientó a enfrentar enfermedades a través del desarrollo de ‘balas mágicas’, o sea, de un medicamento específico para una enfermedad específica. Carvajal comenta que “la cooperación es una mudanza conceptual que surgió en el campo de los medicamentos en los años 50. El primer ensayo exitoso de la leucemia infantil aguda fue también una cooperación de medicamentos de distinto origen y efecto: Vincristina, Anfotericina, Metrotexato y Prednisa. Lo notable es que estos medicamentos son todos de los años ‘50 con excepción de la prednisona de fines de los 40, simultáneos a la aparición del gráfico de Kaplan-Meier. Mas que una secuencia ordenada de descubrimientos, estamos ante una entrecaptura de objetos técnicos, una verdadera cooperación técnica”.
El GOPECH agrupó a cinco Unidades de Oncología Pediátrica de los hospitales santiaguinos Roberto del Río, San Juan de Dios, E. González Cortés, Sótero del Río y el Clínico de la UC. En todos ellos realizaban ensayos clínicos con diferentes drogas para destruir los linfoblastos de la leucemia. El gran impulsor del grupo era el oncólogo Lautaro Vargas Pérez, del Hospital San Juan de Dios. Su experiencia diaria lo enfrentaba a que la mayoría de los niños con leucemia linfoblástica aguda fallecían en el corto plazo.
El problema era medir qué medicamentos eran más efectivos y poder detectar las diferencias de sobrevida. Carvajal explica la disyuntiva científica del momento diciendo que “el problema ha sido suscitado por dos cuestiones técnicas originadas en distintos lugares y casi simultáneamente: existen medicamentos efectivos para destruir los linfoblastos de la leucemia y existen métodos estadísticos capaces de comparar eficacias de esos medicamentos. La posibilidad entonces de realizar una medición de ese tipo depende de las capacidades organizativas y políticas de coordinar a los grupos pediátricos”.
En 1984 el GOPECH logra estandarizar el primer protocolo nacional, pero aún no consiguen generar un mecanismo que comparara las diferentes variables de sobrevida de los niños con cáncer en relación a los medicamentos usados.
La salida provendría de una confluencia de tecnologías bien distantes de la medicina.
CABLES SUBMARINOS Y ESTADÍSTICA MÉDICA
En 1988 y 1991 un equipo de matemáticos y clínicos de Concepción publican dos artículos sobre la estimación Kaplan-Meier en inglés en la Revista de la Sociedad Chilena de Estadística (1) .
La estimación Kaplan-Meier fue producto de la convergencia entre dos matemáticos estadísticos, Paul Meier y Edward Kaplan, ambos discípulos del estadístico John Tukey, y que fue presentado a la comunidad científica en la década de 1950 para poder convertir en gráfico observaciones incompletas. “Si Meier había pasado de la lógica matemática a la estadística médica, Kaplan estaba calculando la duración de las válvulas de los cables submarinos”- comenta Carvajal.
La estimación fue citada por primera vez en 1968 y desde principios de los años 90 se expandió hasta alcanzar miles de citaciones en revistas científicas. Carvajal define la plasticidad de la estimación como “una forma para calcular la probabilidad de sobrevida cuando hay datos faltantes, es decir, permite incorporar casos sobre los cuales no sabes si sobrevivieron o no, pues dejaron de estar dentro del estudio. Esta probabilidad permite estimar la efectividad de un tratamiento en comparación con otro”. Otro gran valor que le atribuye a la estimación es que puede ser representada a través de un gráfico.
En Chile, un artículo publicado en la Revista Chilena de Pediatría en 1979 titulado Leucemia Linfoblástica aguda del niño (2) mostraba un gráfico muy parecido a la estimación Kaplan-Meier, sobre el que Carvajal comenta que aunque “pudiera parecer una curva de Kaplan-Meier, los trazos oblicuos no corresponden a la modelación con datos observaciones incompletas. Lo que sin embargo destaca más en esta imagen es que la comparación no es entre protocolos terapéuticos en prueba, sino simplemente la asociación de variables consideradas de mejor o peor pronóstico, en la imagen respecto de la edad. El trabajo no constituye un ensayo clínico, sino una revisión clásica de casos”. Los mismos autores del artículo decían que “por ser un número pequeño de pacientes no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto al tipo de droga usada; sin embargo, apreciamos que el empleo de 3 drogas es más efectivo”.
En un artículo publicado en la misma revista científica chilena en 1987 se explicita el uso de la curva de Kaplan-Meier (3). Carvajal detecta que “tampoco se comparan protocolos sino factores de riesgo y las líneas que conectan los puntos son oblicuas, aunque ya en 1982 en otra publicación, comparando también factores pronósticos, las líneas ya se habían dibujado de forma conceptualmente consistente”.
Lautaro Vargas consiguió a fines de los ’80 una entrevista con el subsecretario de Salud. El día de la cita llevó consigo el gráfico Kaplan-Meier.
¿Cómo llega Lautaro Vargas a convencer al subsecretario de salud de la dictadura para conseguir financiamiento para su programa de drogas?
– En 1988, previo al plebiscito que desbancaría a la dictadura, Lautaro Vargas acude a presentar sus resultados y buscar financiamiento de las drogas anticancerosas al Ministerio de Salud. Lo recibe el pediatra Augusto Schuster, con quien se conocen como colegas y se reconocen como antagonistas políticos. La propuesta oficial del ministro de Salud de la época, el actual Decano de Medicina de la Universidad Mayor, Juan Giaconi, es crear un banco de drogas. Lautaro con la suma de sus trabajos desde 1978 y con la matemática de Kaplan Meier consigue tener financiamiento para un programa de drogas. Es decir, se financia en la tradición de la salud pública chilena: por programas.
Carvajal agrega que “pese a las trazos erráticos y conceptualmente variables de la curva, a la multiplicidad de lugares y formas de aparición, el trazado gráfico ha logrado producir efectos notables como formalizador de la práctica clínica, otorgando un soporte material a una comunidad científica, organizando una profesión, la oncología pediátrica y posibilitando la traducción de los ensayos clínicos en mecanismos de producción de un cálculo económico de esas acciones clínicas (economización de la salud) junto con una métrica de la efectividad terapéutica de los nuevos objetos técnicos incorporados a la clínica, los hoy valorados y conocidos antineoplásico”.
A partir de dicha situación ¿qué podrías colocar respecto del uso de técnicas matemático económicas de representación de problemas de salud y sus efectos de verdad?
– Me parece que la eficacia de los medicamentos es algo que a todos nos importa. Creo que las matemáticas potencian nuestras percepciones, pues ayudan a encontrar diferencias en donde las cosas parecen semejantes y hacerlo de una manera reproducible, consistente. La experiencia del GOPECH me parece un ejemplo de un desarrollo técnico local cuyos éxitos se basan en una plasticidad intelectual, en una promiscuidad intelectual rigurosa y esforzada. Nada fue fácil y algunos esfuerzos fracasaron. Pero lo más notable, me parece un esfuerzo técnico impregnado de valores: solidario, afirmativo, creador, cooperativo.
¿Qué podemos inferir de la función cognitiva de los gráficos?
– Un gráfico vale por mil imágenes. En la vida colectiva actual, que debe incorporar a millones, no sólo de humanos, sino de no humanos los gráficos son un valioso medio de encuentro. Por ejemplo, la gráfica que muestra el calentamiento global o el incremento de la concentración de CO2 a partir de la revolución industrial van a ser cruciales en movernos en sentido cosmopolítico, gaiano, promoviendo un estilo de crecimiento que dialogue con todos quienes habitamos la tierra. Son los gráficos que estremeciendo al mundo, lo estremecieron y lo estremecerán.
En la ponencia presentada en la SBHC hablaste de que en la experiencia de la estimación de Kaplan Meier usada en oncología pediátrica, los clínicos actuaron como sociólogos reflexivos ¿podrías profundizar esta idea?
– Lo que digo es que los médicos clínicos no son caballos de carrera con anteojeras. Me da lata usar una metáfora como esta, porque los caballos de carrera son inteligentes y nosotros intentamos reducirlos. Pero nuestra comprensión de los clínicos es también acerca de algo como anteojeras que nosotros le adjudicamos. Los médicos tienen sociologías en su cabeza y analizan no sólo clínicamente a sus pacientes, sino que los comprenden como parte de un colectivo, pero también piensan en política, en economía, en historia, en leyes. Y esto tiene que ver con la educación. Mientras la Universidad les da un grueso arsenal conceptual de farmacología, bioquímica, fisiología; los deja a la buena de Dios en economía, política o sociología. Y en estos campos, hay notables desarrollos teóricos de tanta profundidad y riqueza como los de las disciplinas naturales. Entonces, es notable que algunos de estos clínicos hagan una sociología reflexiva, como la de Bruno Latour.
Carvajal considera que el logro político de conseguir financiamiento público para un programa de drogas para niños con cáncer fue en gran medida por “una fuerza argumental notable al interior de la pediatría para convencer a nuevos colegas de la eficacia de los tratamientos y, por fuera de la disciplina, para obtener financiamiento público de los economistas y administradores, y mantener dentro del mismo sector, el tratamiento de estas enfermedades, con medicamentos de alto bajo régimen de propiedad intelectual”.
El GOPECH está operando como programa del Ministerio de Salud desde 1988 y una estimación hecha en el año 2000 daba cuenta de que llevaba a más de 4 mil pacientes atendidos. También los oncólogos lograron la creación del Programa Infantil Nacional de Drogas (PINDA), que desde 1997 abarca toda la patología neoplásica del niño y también aborda los aspectos de calidad de vida, seguimiento y tratamiento paliativo. Funciona en 12 centros de salud, la mitad de ellos en regiones. Desde hace una década se estima que en Chile se curan aproximadamente el 65% de los cánceres que afectan a niños.
Mauricio Becerra R.
@kalidoscop
El Ciudadano
NOTAS:
(1) L Cid, A Mora y J Steinberg “ESTIMATION OF SURVIVAL FUNCTIONS FOR CENSORED DATA” Rev Soc Chilena de Estadística 5(1-2):2-16, 1988.
(2) Patricio Mardones, Silvia Marchevsky, Tomas Walter, Victoria Beresi, Juan Quintana y Humberto del Pozo “Leucemia Linfoblástica aguda del niño” Revista Chilena de Pediatría 50(6): 12-17, 1979.
(3) Juan Quintana, Victoria Beresi, Humberto del Pozo, Waltraud Schuh, Patricia Del Borgo, Margarita Koporcic, Mirta Arroyo, Ester Avayú y Tamara Montero “Leucemia Linfoblástica aguda ” Revista Chilena de Pediatría 58(3): 219-224, 1987
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