Uruguay: Una letal asociación público-privada en salud

El sábado 17 de marzo pasado será un día que José Mujica difícilmente podrá olvidar. Muy temprano en la mañana, su ministro del Interior, Eduardo Bonomi, le comunicaba la noticia maldita. El asesinato de por lo menos 15 pacientes internados en Centros de Cuidados Intensivos (CTI) de dos hospitales. Uno público, el otro privado. Los “ángeles de la muerte” eran dos enfermeros que habían “evadido todos los controles”. Mataban a los pacientes -así lo dijeron ante el juez- “para evitarles el sufrimiento”. Según fuentes del propio oficialismo citadas por la prensa, la conversación telefónica entre los jefes tupamaros que hoy visten como hombres de Estado fue tensa. El presidente de la República la cortó con una angustiada exclamación: “¡No puede pasarnos esto a nosotros!”. Se entiende. Debe haber sentido que el “país de primera” crujía bajo sus pies.

La tragedia se conoció en el momento político menos apropiado. Cuando el gobierno iniciaba su tercer año de mandato con “balance positivo”. Y en medio de un mega-espectáculo que lo tenía como anfitrión de lujo. Cerca de cuatro mil invitados internacionales habían desembarcado en Montevideo para asistir a la 53ª Reunión Anual de la Asamblea de Gobernadores del BID (Banco Interamericano de Desarrollo). Si bien la agenda anunciaba los temas centrales (la crisis europea, la cooperación entre Asia y América Latina, el impulso al empleo juvenil, la seguridad ciudadana, y el cambio climático en la región), de antemano se sabía que lo importante del cónclave era lo otro: el mostrador de negocios. Esto era lo que más interesaba al gobierno.

Por una parte, para vender las “ventajas comparativas” del Uruguay progresista. Fue lo que hicieron en sus “impecables exposiciones” tanto Mujica como sus dos tesoreros, Danilo Astori (vicepresidente) y Fernando Lorenzo (ministro de Economía). Ante un auditorio dominado por gerentes y patrones -presidentes de Bancos Centrales, autoridades del FMI y el Banco Mundial, agencias de desarrollo, bancos privados, fondos de inversión, cámaras empresariales, firmas multinacionales-, ofrecieron lo más preciado: previsibilidad macro-económica, seguridad jurídica para la propiedad privada, grandes exoneraciones tributarias al capital local y extranjero, y una ley “transparente” de proyectos público-privado. Además de recordarles a los invitados un “valor agregado” típicamente uruguayo: la “paz social”.

Por otra parte, el cónclave era un escenario óptimo para mostrarle a la llamada comunidad internacional las “excelencias” de un país que pretende ubicarse entre las “naciones desarrolladas” o con “potencial para serlo”. No por casualidad, la Unidad de Análisis Estratégico del Ministerio de Relaciones Exteriores, elaboró un “riguroso estudio” sobre el impacto que supondría el hecho de que Uruguay solicite el ingreso a la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), institución que reúne a las 34 “principales” economías del mundo. Lo que no solo “sería altamente beneficioso en términos de credibilidad ante los principales actores del desarrollo económico”, sino que permitiría “someterse a un proceso comparativo con países más avanzados”. Porque integrar la OCDE supone, según los técnicos de la Cancillería, tener “un sello de calidad, emanado de la convivencia institucional con un selecto grupo de naciones comprometidas con la democracia y las mejores prácticas en materia de políticas públicas”. (1)

Las conclusiones del estudio tienen mucho de ficción política, hasta por la fantasiosa descripción que hace de la OCDE, una institución que no tiene nada de democrática y en donde las potencias imperialistas hacen y deshacen a su antojo. Aunque parece que el delirio de los técnicos del canciller Luis Almagro no alcanzó todavía al equipo económico. Para los que comanda Astori la meta es mucho más inmediata y modesta: recuperar la calificación dentro del grado de inversión no especulativa -el “investment grade”-, como forma de obtener un sello de mejor reputación ante el “mercado internacional de capitales”.

En el mega-espectáculo las elites fueron generosas. “Uruguay tiene una ejemplar estabilidad, política y seguridad jurídica”, dijo Tracy Betts, representante del BID en el país. “Uruguay se ha preparado para afrontar la crisis internacional”, afirmó Luis Alberto Moreno (ex embajador de Álvaro Uribe en Estados Unidos) que preside el BID desde octubre 2005. (2) Opiniones parecidas dieron banqueros, inversores, empresarios. Todos destacaron las bondades de un país llamado a ser el “polo logístico regional”.

Mientras tanto, el Banco “amigo” continuará siendo el principal sponsor de los proyectos de obras de infraestructura y saneamiento (sobre todo en las Intendencias Municipales de Montevideo y Canelones, gobernadas por el Frente Amplio), y de los planes sociales del MIDES (Ministerio de Desarrollo Social) que asisten a los “sectores más vulnerables” de la sociedad. Como por ejemplo el que se aplica en la Cuenca del Casavalle. El balance de la “cooperación para el desarrollo” entre el BID y el MIDES en esta zona de clase trabajadora, con la mayor concentración de niños y adolecentes del país, es, sencillamente, desolador: transporte deficiente, inseguridad, malnutrición infantil, asentamientos precarios (12% de los que existen en la capital), desempleo juvenil, inasistencia escolar…y un 63% de pobreza extrema. Es la zona de Montevideo donde se constatan las peores condiciones de vida. Todo dicho.

COMPLICIDADES TRANSVERSALES

Resultaría exagerado afirmar que la acción de los “asesinos seriales” (el número de víctimas puede aumentar a medida que avancen las investigaciones judiciales) haya afectado la imagen de “país serio”. Ni que al BID le importe demasiado. Pero la “epidemia criminológica” (definida así por la Organización Panamericana) tiene el efecto de un torpedo en la línea de flotación. Unos y otros (gobierno y oposición, autoridades de salud pública y empresas privadas, aparatos sindicales y corporaciones médicas) reconocen la gravedad de lo ocurrido. Mujica dice que tendrá un «shock prolongado” en la población. Sin embargo, todos enfocan “la crisis en la salud” hacia el ámbito exclusivo de la “falla en los controles”.

No bien se conoció el horror, el ministro de Salud Pública, Jorge Venegas (Partido Comunista), -quién ni siquiera estaba informado que la policía investigaba desde hacía dos meses un asunto relacionado a su cartera-, salió a defender la tesis favorita del gobierno. El sistema de salud no está en tela de juicio. Ni se le pueden achacar responsabilidades por “hechos aislados” e “individuales”. La senadora Mónica Xavier (Partido Socialista) resumió el argumento defensivo: «Con los protocolos se busca prever o detectar fallas en los aspectos sanitarios, de mala praxis, pero no criminológicos como en este caso». (3) El gobierno insiste en el concepto de «acto criminal». Para remarcar “la excepcionalidad de estos hechos y separarlos de la cotidianidad del sistema de salud. Es que las autoridades saben que es en este punto donde se juega la credibilidad del sistema”. (4)

Fue en este plano que las complicidades (más allá de matices discursivos y gestos teatrales) atravesaron a los actores políticos y corporativos: el Frente Amplio, el Partido Colorado y el Partido Nacional, las empresas privadas “prestadoras de servicios”, el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) que nuclea a la poderosa corporación. Y los aparatos sindicales “compañeros” del gobierno. Tanto la Federación de Funcionarios de Salud Pública, como la Federación Uruguaya de la Salud (que reúne a los trabajadores de la salud privada) se anotaron en la lista de apoyos corporativos al gobierno. Lo que no puede sorprender a nadie, ya que el PIT-CNT considera que la instalación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es uno de los “principales logros” del progresismo.

Ministro y gobierno recibieron otro respaldo de peso. El de Tabaré Vázquez, bajo cuya presidencia (2005-2010) se puso en funcionamiento el SNIS. El ex jefe de Estado manifestó su “cálido” apoyo a las autoridades y reivindicó las virtudes de un sistema que “integra” lo público y privado. Lo conoce mejor que nadie. Además de haber ejercido en el sistema público, Vázquez es un empresario médico de fortuna y continúa haciendo carrera profesional en la Asociación Española. Institución privada, en cuyo hospital estaban internados 10 de los 15 pacientes asesinados con inyecciones de aire y morfina.

La conmoción producida por la “epidemia criminológica” llevó al movimiento de algunas fichas. El ministro sigue “por ahora”, dijo el presidente de la República. Al director del Hospital Maciel (institución pública, donde los muertos fueron cinco) se lo quiere remover de su cargo. Se revisan cientos de historias clínicas y se intensifican las inspecciones en las instituciones de salud, sean públicas o privadas. La corporación médica (donde se anidan verdaderas mafias) se declaró en “sesión permanente” y busca “recomponer la confianza” del paciente. Como consecuencia de este entramado cómplice, que saca de foco la naturaleza perversa del sistema de salud, el calvario que sufren las capas sociales más empobrecidas es presentado como una “omisión de asistencia”. Que puede perfectamente solucionarse. Alimentado una débil esperanza. Sobre todo entre aquellos que se atienden en los centros y hospitales públicos. Donde faltan medicamentos, camas, camillas, ambulancias. Donde la mugre se amontona en baños, corredores, depósitos. Donde el destrato a los pacientes y sus familias es moneda corriente.

La crisis ha generado una cierta reacción. Algunas veces como protesta individual frente a médicos, enfermeros, nurses y funcionarios administrativos en hospitales públicos. Otras veces por demandas de grupos de usuarios que alzan su voz no solo ante los profesionales que los atienden mal, sino ante gerentes de las empresas privadas donde el incumplimiento de los protocolos de control y la violación de derechos es algo cotidiano. Saludables, ambas reacciones. Es que la “frágil confianza” que los usuarios tenían sobre el funcionamiento del sistema se evaporó. Hay que “restablecer la credibilidad” afirman los actores políticos y corporativos. El primer interesado es el gobierno. Porque la crisis abierta pone al desnudo el modelo progresista de salud. Mejor dicho, denuncia la existencia de un “sistema integrado” que refuerza la asociación pública-privada. Con las consecuencias letales que ya vimos.

UN NEGOCIO LLAMADO «SISTEMA MIXTO»

Desde el inicio se sabía. El SNIS que preparó el progresismo difería del Sistema Nacional de Salud que proponía la izquierda cuando era de izquierda. Ni era el que defendían con vehemencia los sindicatos cuando no eran colaterales del gobierno. Fue entonces que la tan publicitada “reforma de la salud” no modificó la estructura del modelo que venía de antes.

Por un lado está la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), un organismo “desconcentrado” del Ministerio de Salud Pública (MSP) que brinda servicios integrales de salud, “libres de costo” para quienes no pueden pagar. Que se complementa con el Hospital de Clínicas que depende de la Universidad de la República, y la red de policlínicas de las Intendencias Municipales de todo el país. El sector público a su vez, incluye el Hospital Policial y el Hospital Militar, que dependen del Ministerio del Interior y del Ministerio de Defensa Nacional respectivamente; y el Banco de Previsión Social (BPS) que cuenta con una red propia que da servicios de atención materno-infantil.

Por el otro lado están las Instituciones de Asistencia Médico Colectivas (IAMC), “entidades privadas sin fines de lucro que brindan servicios integrales de salud por el pago de una cuota regulada por el Estado”. O sea, las empresas privadas, por lo que mejor sería decir venden en lugar de brindan. Estas IAMC “son las únicas instituciones habilitadas para contratar con el seguro de salud administrado por el Banco de Previsión Social para dar cobertura a los trabajadores cotizantes, lo cual explica la importancia que tiene el sector privado de salud en el Uruguay”. (5) Este sector privado se complementa a la vez con seguros privados que venden cobertura de salud a un a sector pequeño de la población. Sobre todo ricos y “clase media” alta.

Esta estructura no se modificó con la “reforma”. Porque la creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) es un mecanismo complementario en el cuadro del mismo modelo. En todo caso introdujo la novedad de hacer las veces de un cajero, que paga a los distintos prestadores cuotas ajustadas por riesgo, además del (supuesto) componente de resultados, “metas de asistencia”, etc. En realidad, lo que se cambió fue “una forma de gestión” y una vía de financiamiento. Estas modificaciones son presentadas por el gobierno, “como la materialización del derecho a la salud y a una atención igualitaria, elíjase el sistema (público o privado) que se elija. Para ello, la Junta Nacional de Salud (JUNASA) es el organismo que, teóricamente, vela para que ello ocurra. Esto es: que todos reciban el mismo tipo de atención”. (6)

Dejando de lado que el velar por lo que ocurre es más teórico que nunca, habría que agregar un elemento que los apologetas del sistema destacan: como el aporte es “en función de los ingresos” adquiere un carácter más “solidario”. Una falsedad, porque pasa justamente lo contrario. La brecha de la desigualdad se ensanchó mucho más. No solo porque es mentira que todos reciben la misma atención. Las conclusiones de un estudio realizado por académicos del Instituto de Ciencia Política y a quienes nadie puede acusar de opositores al progresismo, desmienten los supuestos efectos igualitarios: “Otro factor de desigualdad es que queda una parte de la población que su acceso a la salud sigue dependiendo del pago de una cuota mutual fija y sin relación al ingreso”. (7) Es decir, cientos de miles de personas calificadas de “población carenciada”.

Antes de la “reforma”, el 50,8% de la cobertura de salud -según la utilización de servicios en 2006-, corría por cuenta del sistema público. Las empresas privadas “prestadoras de servicios” cubrían el 45,7%. Gracias al SNIS, la relación se invirtió a favor de los negocios en el mercado de la salud: en diciembre 2011, el sector privado atendía alrededor de 1.600.000 usuarios y el sector público aproximadamente a 1.200.000. Si por cada afiliado las empresas reciben una “cápita” (subsidio del Estado), ya podemos ver las multimillonarias ganancias que tuvieron las empresas privadas por el solo hecho de captarle al sistema público cientos de miles de usuarios. Además de las otras transferencias que obtienen por vía de exoneración de impuestos, comercio de tecnologías, tratamientos sofisticados, etc. Todo lo que preserva “la existencia y viabilidad inmediata de un sector capitalista de la salud y de los intereses del empresariado que lo dirige”. (8)

El SNIS ha sido un negocio redondo para las IAMC que, recordemos, figuran con el grotesco estatuto de “entidades privadas sin fines de lucro”. A este modelo se lo denomina “sistema mixto”. Un eufemismo sin duda, pero efectivo. La mayoría de los sindicalistas por ejemplo, lo consideran “universal”, igualitario”, “solidario”. Y lo defienden. Evidente, la fórmula “sistema mixto” es mucho menos agresiva que la de asociación pública-privada, identificada con privatizaciones y subsidios al capital en “régimen de concesión”. No obstante, y más allá de cualquier etiqueta, el sistema que rige en la salud no deja de ser una estafa colosal a los usuarios-contribuyentes. Que en su inmensa mayoría son trabajadores y trabajadoras.

Por Ernesto Herrera

Correspondencia de Prensa

Notas:

1) Estudio citado por el semanario Búsqueda, 8-3-2012.

2) Moreno es el cuarto presidente del BID, lo antecedieron en el cargo el chileno Felipe Herrera (1960-1971), el mexicano Antonio Ortiz Mena (1971-1987), y el uruguayo Enrique Iglesias (1988-2005).

3) Declaraciones al diario Últimas Noticias, 22-3-2012.

4) “Difícil de creer”, Betania Nuñez y Mariana Contreras. Semanario Brecha, 23-3-2012.

5) Marcelo Setaro, “La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud y el nuevo Estado para la performance”, en “Reforma del Estado y políticas públicas de la Administración Vázquez”. Edición de Fin de Siglo/CLACSO/Instituto de Ciencia Política, Montevideo, 2010.

6) Jorge Maiki, “Sistema Integrado de Salud ¿panacea o privatización disfrazada?” Bimestral En Lucha Nº 4, febrero-marzo 2012.

7) “Reforma del Estado y políticas públicas de la Administración Vázquez”, edición ya citada.

8) Jorge Maiki, artículo ya citado.