Por Aníbal Vivaceta (epidemiólogo), Sebastián Espinoza (bio-estadístico) y Nicolás Schiappacasse (ingeniero biomédico), pertenecientes al colectivo aquihayunproblema.cl y miembros de la Universidad de Valparaíso.
Los momentos iniciales de una epidemia en una determinada población son clave para determinar su evolución posterior. En una situación como la chilena, donde incluso la Sociedad Chilena de Epidemiología ha debido interpelar al Ministerio de Salud (Minsal) para que informe los casos de manera adecuada, no resulta tarea fácil reconstruir esos primeros momentos, pero los elementos que hemos podido rescatar muestran un panorama bastante distinto de lo que se nos ha presentado habitualmente.
Los nuevos datos entregados por el Minsal en los informes epidemiológicos más recientes consignan los casos en función del inicio de los síntomas. Inicialmente, solo se informaban los casos en función de su notificación o confirmación. Esta diferencia es fundamental, porque una persona puede haber empezado su enfermedad bastante tiempo antes del momento en que es detectada. Como ejemplo, la renombrada paciente 31 de Corea del Sur fue responsable de cambiar la situación del país, desde el control de los casos detectados, hasta miles de casos ligados a su desplazamiento por distintas iglesias cristianas antes de ser diagnosticada. Por ello, la revisión de los datos de inicio de síntomas nos permite ir más atrás en la historia, y también hacernos una idea de la efectividad de nuestro sistema para hacerse cargo del primer desafío: evitar que el virus traspasara las fronteras.
Tomaremos para este análisis los informes del 20 y el 25 de abril (datos al 19 y el 23 de abril, respectivamente).
Digamos desde ya que es normal encontrar disparidades para un mismo dato en diferentes informes. La información se va afinando, y es frecuente que un caso sea reasignado a otra comuna o a otra semana, cuando se profundiza su estudio. Esperaríamos en general que al investigar el inicio de los síntomas, se descubriera que fueron anteriores a lo que se tenía consignado. No es posible descartar la opción opuesta: que se descubra que en realidad los síntomas comenzaron después. Estamos ante una enfermedad con síntomas vagos, por tanto cuesta imaginarse que si -para precisar- se pregunta a alguien cuándo partieron los síntomas, se logre descartar que «algo» que esa persona sintió haya sido un síntoma poco frecuente. Si es una enfermedad con síntomas muy específicos, es más fácil concebir un ajuste en ese sentido, por ello es poco plausible que los ajustes se deban solo a que efectivamente se precisó la fecha de inicio.
Tengamos en cuenta también que cuando se hacen esos cambios, ya había miles de casos cuyo origen no se conocía. Cuesta imaginar un equipo de epidemiología abocado a corregir un mes después unos datos que, además, al poco tiempo, el Ministerio haría desaparecer de sus informes.
Esto está explicitado incluso en las notas al pie de las propias tablas que contienen los informes ministeriales, como se muestra en la siguiente captura.
Volvamos a la comparación de las tablas de los días 20 y 25 como habíamos anunciado antes. Lo primero que llama la atención es que la del día 20 presenta inicio de síntomas bastante anterior a lo que consigna la del 25.
Para facilitar su lectura, es bueno tener presente que en epidemiología contamos algunas cosas por semanas, y para estar todo el mundo de acuerdo y poder comparar un año con otro, hay un calendario usado en todo el mundo de “Semanas Epidemiológicas”. Recordemos que el primer caso es notificado el 3 de marzo -semana 10- y las medidas de suspensión de clases y otras actividades se toman al final de la semana 11. El informe del día 20 nos muestra una persona que inicia síntomas en la semana 7 y cuatro personas en la semana 8. Todas ellas posteriormente serían confirmadas, aunque por la terquedad del Ministerio en restringir el acceso a información, no es posible conocer ese desfase para cada caso. De todas formas, observemos algunas cosas:
Lo primero es considerar que si habitualmente los síntomas del COVID se presentan a fines de la primera semana de la enfermedad, cuesta entender cómo el primer caso se notifica con tanto retraso, incluso cómo hay otros todavía distanciados por un par de semanas del primer notificado. Un dato relevante: la fecha de inicio de síntomas más precoz, en las tres cadenas de transmisión que mostraba los primeros informes epidemiológicos del Ministerio de Salud, era el 2 de marzo. Sin embargo, según el informe del día 20, a esa altura ya 15 personas habían iniciado síntomas y esa semana lo harían 68 más. Ya dijimos que siempre se producen ajustes, pero recordemos que el país se encontraba en alerta, que todo estaba organizado supuestamente para detectar a los potenciales casos importados.
Digamos a esta altura que la persona se cuenta por su residencia, pero eso no quiere decir que haya comenzado los síntomas acá. Necesariamente cabe preguntarse cuántas de esas personas llegaron sintomáticas, pasaron laxamente los controles fronterizos y no fueron seguidas adecuadamente después.
Para calibrar eso, podemos considerar un dato complementario: el informe epidemiológico 22 (consignado en el repositorio del Minsal como 16), que cubre hasta el 29 de marzo, reporta 5.399 viajeros provenientes de países de riesgo sin poder ser localizados (no contactados, o en proceso. Esta última categoría, desgraciadamente, en una epidemia con el alcance de la actual, implica que la mayoría de esos casos no se podrán seguir, pues serán tapados por la avalancha de nuevos casos, cada vez en mayor cantidad). Por desgracia, este es el último dato que tenemos al respecto. El Ministerio cambia de maneras bastante arbitrarias e impredecibles, y este desapareció cuando modificaron el formato de informes a fines de marzo.
Incluimos precisamente la segunda tabla que adjuntamos a continuación, para mostrar un segundo aspecto relevante: la facilidad con que los datos van desapareciendo de la información del Ministerio. En esta tabla aún es posible ver la semana 8, aunque los inicios de síntomas aparecen más tardíos. En los informes actuales, se han eliminado las semanas anteriores, y la “historia oficial” comienza en la semana 9.
La semana en que se notifica el primer caso, ya habían iniciado síntomas entre 40 y 83 personas. Recordemos que una proporción significativa de personas no llega a presentar síntomas, por lo que esta cifra es, sin duda, una subestimación. Tenemos, entonces, un momento inicial, con la partida prácticamente simultánea de unos 7 a 8 brotes regionales. Hasta cierto punto, sabíamos de esta situación, aunque no se suele tomar en cuenta a la hora de modelar matemáticamente el inicio.
Lo otro que cabe observar es la cantidad de regiones en que residían esas personas, que a esa altura estaban sintomáticas y que posteriormente serían diagnosticadas. Según el informe que tomemos, la semana que aparece el primer caso, ya había empezado a tener síntomas gente residente en 10 a 11 regiones. Cualquiera de los dos informes que tomemos, nos muestra que al momento de decidir la suspensión de clases, ya había empezado sus síntomas gente residente en 15 de las 16 regiones.
Repitamos: es muy probable, y en los casos más antiguos prácticamente seguro, que son personas que iniciaron síntomas antes de ingresar al país. El manejo de las entradas al país, las llamadas aduanas sanitarias, y su coordinación inicial con los equipos de epidemiología de las Seremis, dejaron, entonces, bastante que desear. Por un lado, casi en todas aquellas regiones afectadas inicialmente se produjeron brotes locales en las semanas siguientes, lo que implica que no se controlaron eficazmente esos casos índice y sus contactos. Por el otro, implica que aun cuando se estaba en alerta frente al virus, el proceso para llegar desde el inicio de los síntomas a la confirmación diagnóstica y notificación fue extremadamente largo.
El siguiente gráfico muestra los nuevos casos por semana de notificación y por semana de inicio de síntomas, según los dos informes citados. No debe prestarse atención a la caída en las últimas semanas en los datos de inicio de síntomas, pues esto se debe al retraso en la investigación epidemiológica.
Acá hemos hecho un zoom a las primeras semanas.
La etiqueta nos muestra que, según el informe del 20/04, solamente la semana que culmina con las medidas de cierre de escuelas, habían iniciado síntomas prácticamente 450 personas.
Los datos anteriores, sumados a lo que conocemos del virus, en términos de proporción de asintomáticos y bastante contagiosidad, hacen pensar en un escenario inicial mucho más rápido e incluso vertiginoso. Dado que los datos de trazabilidad del origen de los casos comenzaron a publicarse mucho más tarde, no podemos aseverar que ya existiera transmisión comunitaria (sin nexo conocido), pero es probable que así fuera, al menos en algunas regiones. Para complementar ese panorama, mencionemos que al momento en que el Minsal decide dejar de informar las cifras de casos en que se conocía la cadena de trasmisión y aquellos en que no, el día 15 de abril, había más de 4.000 casos cuyo origen no se conocía.
Resulta preocupante también esta información como un indicador de la calidad de respuesta de la autoridad sanitaria, y a nuestro parecer, desenmascara aquella imagen idílica que nos presentan las autoridades, de un panóptico desde el cual pueden “mover las perillas” de la epidemia, para lograr una propagación controlada.
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