La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 118/2022 al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, porque personal médico del Hospital General Regional número 1 (HGR-1), y la Unidad de Medicina Familiar número 9 (UMF-9) de ese instituto, transgredieron los derechos a la protección de la salud, a la integridad personal, a la salud sexual y reproductiva, y dañaron el proyecto de vida de una mujer de 27 años.
Lo anterior debido a un mal diagnóstico, tratamiento y seguimiento médico inadecuados de un Dispositivo Intra Uterino (DIU) traslocado que generó una infección generalizada y que la llevó a un paro cardiaco con 30 minutos de reanimación asistida, choque séptico, extirpación del útero, un ovario, y la amputación de ambas piernas.
La víctima presentó la queja y señaló que en septiembre de 2018, acudió en al menos tres ocasiones a la UMF-9 debido a un dolor abdominal, diagnosticándole infección en vías urinarias y colitis, por lo que se estableció tratamiento sin solicitar estudios de laboratorios.
Acudió al área de gineco obstetricia en el HGR-1 para retirarle un DIU que se encontraba traslocado, fue extraído con pinzas sin realizar previamente un ultrasonido o estudios de rayos X. Tres días después, la víctima se presentó con dolor lumbar en la UMF-9, donde se anotó como antecedente el retiro del DIU y sin llevar a cabo algún análisis, se le diagnosticó lumbalgia aguda.
La situación de la víctima evolucionó desfavorablemente, por lo que se presentó en el área de urgencias de la UMF-9 y de ahí fue trasladada al HGR-1, donde ingresó por grave pérdida de sangre, gastroenteritis infecciosa y deshidratación severa.
En la integración del expediente, este Organismo Nacional recabó información suficiente para acreditar que al llegar al HGR-1, la víctima se encontraba en una condición grave que ponía en riesgo su vida, y que la pérdida de sangre se debió a una infección generalizada (sepsis), por lo que fue necesario proporcionarle respiración mecánica, ser intubada y una transfusión sanguínea y, debido al paro cardiaco que sufrió, requirió reanimación por 30 minutos, se realizó extirpación de útero y ovario y, posteriormente, se le tuvo que realizar la amputación de ambas piernas.
Por lo anterior, este Organismo Autónomo considera que la atención otorgada no fue oportuna ni adecuada, no hubo un diagnóstico sin estudios de laboratorio clínicos, Rayos X o ultrasonidos y sin tomar en cuenta el procedimiento de retiro de DIU que le habían practicado.
Esta Comisión pudo comprobar que el retiro de tal dispositivo se llevó sin apego a la Norma Oficial Mexicana correspondiente.
La CNDH considera que el pronóstico de vida de la víctima es grave por las complicaciones derivadas de la inadecuada atención médica que le dejaron secuelas permanentes en la función deambulatoria.
Ante tales hechos, la CNDH solicita al director general del IMSS que proceda a la inmediata reparación del daño, incluyendo el pago de una compensación económica suficiente; atención psicológica y psiquiátrica que requieran por personal profesional especializado, de forma continua hasta que alcancen su sanación psíquica y emocional o máximo beneficio en su salud.
Además, el IMSS deberá otorgar a la víctima, de forma vitalicia, la atención médica que requiera como consecuencia de la discapacidad permanente y las secuelas que esta le genere.
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