Vacuna VPH: ¿Sobredosis de polémica para prevenir el cáncer de cuello de útero?

Viruelas, varicelas, sarampiones, gripes, y muchas otras enfermedades que en su día pudieron ser epidemias, hoy son meros procesos víricos que ya no suponen riesgo de muerte. Si un avance ha sido notable en el campo de la salud pública en el último siglo, éste es el de la vacuna que, junto con la mejora de las condiciones de vida, significó un paso gigante en el ámbito de la prevención primaria y la reducción de la mortalidad por este tipo de patologías.

Sin embargo, desde su instauración en los programas de salud pública gubernamentales, estos inyectables no han estado exentos de polémicas y controversias. Algunas veces demostradas, otras no. En ocasiones se ha comprobado la connivencia entre los organismos internacionales de salud (Organización Mundial de la Salud – OMS, Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos – FDA) y los laboratorios para presionar a los gobiernos y beneficiar con enormes réditos económicos a las grandes empresas farmacéuticas, aún a costa de la salud de la población.

El debate que desde hace meses se ha instalado en la agenda política y mediática chilena tiene que ver con la pertinencia o no de administrar la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) a las niñas menores de 15 años en los centros públicos, particulares subvencionados y privados. Eso, cuando los grupos antivacunas –quienes hacen campaña a través de los medios y redes sociales contra la seguridad, efectividad y obligatoriedad de la dosis– ganaron dos recursos de protección, de un total de diez interpuestos hasta ahora, en las cortes de apelaciones de Talca y San Miguel, que obligaron a suspender la inoculación de las menores.

Una acción judicial que el jefe del Departamento de Inmunizaciones del Minsal, Dr. Fernando Muñoz califica de «estrategia» por tratarse de recursos idénticos -hasta el punto que presentan errores de tipeo en los mismos lugares de su texto- que buscan paralizar la vacunación o dificultarla.

¿Qué dicen los datos?

El VPH es un virus de transmisión sexual que se contagia por contacto genital, anal y también por sexo oral. Para que se produzca la infestación no hace falta que haya penetración: el simple contacto directo con la piel de los genitales es una vía transmisión reconocida.

Existen más de 170 tipos distintos de virus, de los cuales 19 producen cáncer de cuello de útero (cáncer cervical) y de otros tipos: provocan el 84% de tumores anales, el 70% de vaginales, el 47% de pene, el 40% de vulva, y 36% de los orofaríngeos. Por este motivo, algunos países como Australia también vacunan a los niños, y en otros como España los médicos reclaman que también se les aplique la vacuna. De hecho, los cánceres de boca y faringe crecen un 15% anualmente y afectan a más hombres que mujeres .

Dos tipos, el 16 y el 18, causan el 70% de los tumores cervicales. Por otra parte, algunas variantes no oncogénicas pueden provocar verrugas genitales muy contagiosas (tipos 6 y 11) y, más raramente, tumores en las vías respiratorias que van de la nariz y la boca hasta los pulmones, conocidos como papilomatosis respiratoria.

El director del Programa de Microbiologia y Micologia del Instituto de Ciencias Biomedicas de la U. De Chile, Dr. Miguel O’Ryan, explica a El Ciudadano que «demostrar que algunos cánceres son gatillados por algunas infecciones fue fundamental para trabajar en el ámbito de la prevención y desarrollar los estudios hasta llegar a desarrollar una vacuna para evitar la infección de este virus».

Dr. Miguel O’Ryan

«Los estudios, en todas sus fases, demostraron sin lugar a ninguna discusión que las mujeres vacunadas, que fueron seguidas durante 7 u 8 años, disminuían el riesgo de infectarse por este virus en un 80-90%, y en más del 60% de que la mujer desarrolle cáncer de cuello de útero», continua el doctor.

Según la Agencia Europea del Medicamento, a nivel mundial, el cáncer de cuello de útero es la cuarta causa de muerte de las mujeres, que se infectan tras iniciar su vida sexual.

En Chile, se producen 1.000 nuevos casos de cáncer cérvicouterino al año, siendo el caso más frecuente en mujeres entre 30 y 45 años. Es la segunda causa de muerte entre las mujeres en edad activa después del cáncer de mama: 600 de ellas mueren cada año.

La seguridad en el punto de mira

Los detractores de la inoculación del VPH critican duramente que en 2013 ésta entrara a formar parte del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI). Según ellos, hay aspectos relativos a la seguridad que no están claros: «A pesar de que se dice que no existen evidencias respecto a los efectos secundarios más graves, hay publicaciones médicas con casos documentados», sostiene el vocero del Movimiento Antivacunas, Felipe González, a este medio. Y agrega: «El mismo fabricante ha descrito muchos eventos adversos que se han producido post comercialización, pero se necesitan estudios para poder demostrar la relación causal o no».

Felipe González, movimiento antivacunas

Ante esto, cabe señalar que el pasado viernes se celebró en Valdivia el Congreso de la Sociedad Chilena de Infectología donde se presentaron los efectos adversos notificados luego de las primeras 400 mil dosis de vacunas contra VPH administradas en Chile. Los resultados revelaron que la mayoría de los eventos adversos (lo que popularmente se conoce como efectos secundarios) son leves, como los que presentan otras vacuna, y sólo 6 eventos de 400 mil fueron calificados como graves, ninguno de los cuales es atribuible exclusivamente a la vacuna, por lo que se calificaron como inconsistentes.

En la misma línea, el Dr. O’Ryan advierte que «hay que distinguir cuando los efectos adversos se deben al proceso de vacunación y cuando al producto que se inocula a la persona». El académico explica que en Estados Unidos, por ejemplo, existe un registro para reportar la asociación temporal de los efectos adversos de las vacunas, donde se inscriben los síntomas y la fecha de vacunación «sin ningún otro filtro», con el objetivo de observar si existe alguna señal «de algo que parezca significativo, reiterado, que se esté dando en personas vacunadas (y no en aquellas no vacunadas), y que haya que estudiar». Una herramienta que, según él, «ha tendido a confundirse y a malusarse» en contra de la administración de vacunas, y que además tienen un «sesgo» porque personas que sufren enfermedades raras (que aún no tienen causa) reportan sus síntomas en estos registros: «Muchas veces hay un exceso de reportes de asociación entre enfermedades raras y vacunas», comenta.

El doctor añade que, «a pesar de que ninguna vacuna está libre de efectos adversos», los dolores de cabeza o musculares y los desmayos se deben a enfermedades psicosomáticas y al «pinchazo» del proceso de vacunación. «Con más de 200 millones de mujeres vacunadas a nivel mundial no hay científicamente demostrada ninguna asociación de la vacuna con ningún efecto adverso que no sea local o relevante», sentencia.

«Una vacuna se prueba a miles de personas, y cuantas más se incluyan en el testeo, más probabilidades de que ocurren eventos o efectos», señala el Dr. Muñoz. «Para poder saber que un efecto fue provocado por una vacuna, la única forma de hacerlo es a través de un estudio con personas vacunadas y personas no vacunadas y ver la frecuencia de los eventos: cuantas apendicitis en unos y otros, cuantas convulsiones en unos y otros, etc. Eso la han hecho la OMS y la FDA, y no hay tanta diferencia entre las mujeres europeas y las chilenas», añade.

Dr. Fernando Muñoz

Otra crítica frontal al fármaco es que no protege totalmente del riesgo de cáncer ya que sólo es efectivo contra dos tipos concretos de cepa (el 16 y el 18) de la veintena que puede provocar el tumor. «Esta vacuna no está 100% comprobada y hasta dentro de 20 o 30 años más no ser verá si es efectiva o no», protesta Katiushka Toledo, una de las madres que presentó el recurso de protección en la Corte de Apelaciones de San Miguel y que dice no declararse «para nada» antivacunas. «Supuestamente, la efectividad tiene una duración de 5 a 10 años. Mi hija tiene 10, va a estar al menos este período cubierta contra esta cepa que es la 16 y la 18, pero no sólo existen estas dos, también son cancerígenas la 31, 33, 51, 56. Entonces aunque esté vacunada, existe la posibilidad de tener cáncer. ¿Por qué la voy a exponer a una vacuna que tiene efectos adversos? No quiero experimentar con mi hija«, sostiene la madre.

A pesar de que los médicos reconocen que hay más cepas oncológicas que las dos que la vacuna contiene y que provocan el 70% de los cánceres cervicales, indican que los períodos de protección van más allá de los 10 años, y los establecen entre los 10 y 20 años. Junto con eso, valoran que en nuestro país recién se registró una nueva vacuna que aumentará el espectro de protección ya que incluirá a nueve cepas cancerígenas.

A parte de las críticas más escuchadas a nivel global, desde el Movimiento Antivacunas reclaman también que el Estado instaure un sistema de compensación por daños de vacunas (alegan que sólo existe un protocolo no vinculante que no sanciona a las malas prácticas médicas), que se haga cargo de las niñas afectadas por el inyectable y les haga un seguimiento, y que implante un programa para que los médicos de urgencia, pediatras y médicos de consultorio, entre otros, puedan hacer un diagnóstico diferencial primario de los efectos adversos (eventos) por provocados por vacunas.

¿Es rentable la inoculación?

Los costos de la vacuna del VPH comercializada como Gardasil son altos. Si bien en farmacias cada dosis bordea los $70.000, según el medio CIPER, la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast) logró un precio razonable: $7.853 cada dosis para la compra de 2015 (en 2014 el precio por dosis fue de $9.345). Aún así, es un valor elevado comparado con el costo de otras vacunas, que giran en torno a los $2.000 por dosis.

En junio de 2014, la Cenabast procedió a comprar 130.000 dosis de la vacuna al Laboratorio Merck Sharp & Dohme, por un valor de $1.215 millones. En septiembre se inició la vacunación masiva de niñas de cuarto básico, consiguiendo inyectar a casi 97.000. Para 2015, se compraron 270.000 dosis por $2.120 millones para vacunar a las niñas de quinto, sexto y séptimo básico.

Esas desorbitadas cantidades son uno de los grandes argumentos de los opositores a la vacuna ya que consideran que es un coste para el Estado demasiado alto en relación al impacto que tiene el virus. Y es que la mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jóvenes son temporales y desaparecen sin necesidad de tratamiento. El 70% de las infecciones desaparecen durante el primer año y el 90% en el segundo. «Del 10% restante hay un porcentaje que desarrolla lesiones. Las de grado más bajo giran alrededor del 80% de los casos, son las más abundantes; las de alto grado tienen apenas un 40% de posibilidades de desarrollar un cáncer», indica el dirigente antivacunas, quien subraya que las cifras se van achicando: «De un millón de personas sólo 8.000 pueden encontrarse con un cáncer cervicouterino».

Sin embargo, para el responsable de Inmunología del Minsal, «la cifra de 600 muertes al año por cáncer de cuello de útero es un daño suficientemente relevante como para justificar esa inversión». El doctor destaca que la trascendencia de estas muertes radica en que se trata de mujeres en edad activa: «Hay países del mundo que tienen mucho menos incidencia de casos de cáncer de cuello de útero y aplican la vacuna porque tienen una consideración respecto a la trascendencia de la muerte de una mujer en edad activa y que muchas veces son sostén de grupos familiares. Estas muertes derivadas de condiciones que afectan a las sexualidad son extremadamente relevantes, va mucho más allá del criterio cuantitativo», puntualiza.

Solidaridad vs Individualismo 

Los activistas proponen al Gobierno algunas medidas para evitar que los papás y mamás que no comparten la misma visión que el Minsal tengan otras alternativas para evitar el contagio de la enfermedad.

De partida, y en esto son enfáticos, piden que se anule la obligatoriedad de la vacuna y que las familias puedan decidir que se administre o no la dosis de Gardasil a sus hijos: «Pedimos la libertad de decidir», afirma el vocero del movimiento. «Los más pobres aceptan la vacuna porque es la única posibilidad que tienen, por eso no queremos que la saquen del mercado, pero queremos que se respete la decisión de cada padre», agrega.

Ante esta petición, el Dr. O’Ryan es claro en señalar que «la vacunación de enfermedades infecto-contagiosas que se transmiten de persona en persona, en este caso por contacto sexual, produce el denominado efecto rebaño porque cuando me protejo a mí mismo estoy protegiendo a otro que no haya podido ser vacunado por alguna razón. En la medida en qué las personas se vacunen va a disminuir la probabilidad de transmitir el virus a los no vacunados. Para que exista un efecto rebaño robusto y disminuya el efecto de contagio se requiere que el 80 o 90% de la población esté vacunada», indica el profesional, quien sugiere que lo que conviene es pensar en términos de «solidaridad básica, más que en términos de obligatoriedad», y lanza: «¿Si yo no estoy siendo solidario con las políticas públicas, con qué derecho voy a reclamar que me subvencionen la escolaridad?»

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El impacto del examen del papanicolau (PAP) es otra de las sugerencias de los antiGardasil. Según los datos de la organización, «se estima que el PAP puede prevenir alrededor del 70% de las muertes en el mundo, y que ha reducido alrededor de un 50% las muertes a nivel mundial y más del 68% en nuestro país». Por eso consideran que podría ser una «herramienta válida y mucho más barata para la detección precancerígena». Según ellos, sería aún más eficiente si se hiciera obligatoria y aplicándola antes de los 23 años.

Una propuesta contundentemente rechazada y «éticamente cuestionada» por los médicos. Ambos destacan que el PAP es complementario a la vacunación porque ésta no protege contra todos los tipos de virus. Es por eso que hacen un llamado a la prevención: «Si todas las mujeres se hicieran un PAP, invirtiendo toda la plata necesaria para eso, ¿de qué serviría ante una fase uno del desarrollo del virus? El tratamiento aún no existe. Habría que seguir controlando y, si pasa a fase dos, habría que sacarlo con una intervención. Interesa proteger, no cuando el virus ya está en fase una, dos o tres, sino antes para prevenir y evitar futuras intervenciones«, expone el Dr. Muñoz, quien además añade que «mientras que el PAP me protege sólo a mí y no a otras personas, la vacuna ayuda a prevenir a los otros también».

Además, el experto asegura que el PAP es más caro que la vacuna, que es mucho más simple de administrar porque sólo se necesita un técnico, en cambio el examen necesita a una matrona, un recurso más calificado, un examen ginecológico e invertir en que las mujeres se hagan el examen.

Chile tiene un 50% de mujeres que se hacen el PAP cada tres años a partir de los 25 años y hasta los 65. Sin embargo, para que el PAP sea efectivo en disminuir la mortalidad hay que lograr una cobertura de 80% en todas las franjas de edad. «Eso es muy difícil porque a las mujeres que más nos interesa que se hagan el PAP son aquellas que ya pasaron la edad reproductiva pero que están suficientemente activas. Pasados los 40 o 45 años la frecuencia de hacerse el PAP disminuye mucho y son justamente las que deberían de hacérselo», explica el doctor O’Ryan.

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Quizás si en algo coinciden tanto profesionales de la salud como detractores de la inoculación del VPH -al menos los consultados por este medio- es que un buen recurso para prevenir la infección es la educación sexual. El uso de preservativo puede reducir la probabilidad de contraer la infección si se usan desde el inicio de las relaciones hasta el final y en todas. No obstante, la única forma de prevenirlo al 100% sin vacuna sería la abstinencia sexual ya que el contagio se da también por el contacto con la piel y las mucosas sin necesidad de penetración.

«Educar en la importancia de la prevención a través del condón es una determinante importante», asegura González. Para él, el rol de los padres en la educación sexual es fundamental, y critica que no exista un programa estatal «para orientar a los padres en tratar estos temas con los hijos».  Por su parte, Katiushka Toledo asegura que «los hijos están más adelantado hoy en su actividad sexual y tienen que saber».

Falta de información y comunicación

Si algo queda claro en el debate sobre la necesidad o no de administrar Gardasil a las niñas menores de 15 años para prevenir un tumor cervical es el evidente problema de comunicación entre los profesionales de la salud que apuestan por la vacuna como medida preventiva y los detractores de ésta. Y en eso, los medios de comunicación, como agentes socializadores y encargados transmitir y explicar a la ciudadanía, no podemos quedar al margen del debate. Hay que asumir responsabilidades y reconocer que no siempre se logra hacer entendibles los mensajes de la comunidad científica, traducir su lenguaje especializado a un registro estándar y comprensible para la ciudadanía.

Pero los medios no somos los únicos que tenemos que hacer autocrítica ante este panorama. Desde la organización Antivacunas denuncian la falta de información difundida por parte del Gobierno sobre el tema, sobretodo en los colegios, donde en algunos casos las quejas advertían que ni siquiera se avisó del día de vacunación: «No nos dieron ninguna información en el colegio. Me explicó una secretaria porque yo me acerqué a preguntar. En el colegio mandaron una nota a las familias diciendo que dentro de un plazo, sin especificar el día, en la que decía que las niñas iban a ser inoculadas», explica la mamá querellante. Así, la progenitora decidió investigar por su cuenta en una red sobresaturada de información y donde cada vez es más complejo encontrar fuentes fiables.

Los implicados aseguran que a menudo no se sienten escuchados y que además no se les ha explicado nada acerca del tema. Sobre eso, la Ministra de Salud, Carmen Castillo, ya hizo su evaluación al conocer la decisión de los tribunales de Santiago sobre el recurso de protección: “Más que presionar, tenemos que convencer con elementos transparentes los beneficios de esta política”, reconoció.

La desconfianza de las familias opositoras, alrededor del 5% de las afectadas, preocupadas en general por las cuestiones de salud y algunas con marcados posicionamientos religiosos, también pasa por la sospecha sobre los conflictos de interés que se esconden detrás de las principales marcas de la industria farmacéutica. Por ejemplo, en el año 2007 el laboratorio que fabrica la vacuna Gardasil, Merck Sharp & Dohme, fue condenada por un tribunal penal en Estados Unidos por haber escondido información de vital importancia en relación a la seguridad de su medicamento antiinflamatorio Vioxx, que causó infarto de miocardio o embolia cerebral a más de 30.000 personas, antes de que finalmente fuera retirado del mercado. Luego de eso y pese a la multa multimillonaria, ninguno de los responsables fue a la cárcel.

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Este medio contactó con la sede de Merck en Santiago para incorporar su voz en este reportaje. Sin embargo, desde la compañía respondieron que «al tratarse de una política de Estado [la seguridad, efectos adversos y beneficios de Gardasil] no nos vamos a pronunciar».

Desde 2014 hasta la semana pasada, en Chile se han administrado un total de 750.000 dosis, algunas en primera inoculación y  otras en segunda. La cobertura promedio de primeras dosis es del 33% del total de las niñas que conforman la población objetiva. El país puso en marcha una potente estrategia de prevención en el ámbito de la salud pública y, sin embargo, hay quienes prefieren excluirse. El escenario recuerda al caso japonés, donde antes de 2012 un 70% pagaba por la vacuna del VPH hasta que en esta fecha el gobierno la introdujo de forma gratuita en su plan. A los pocos meses, el debate de los efectos adversos se instaló en los medios, a veces con falta de rigurosidad, hasta el punto de contagiar la duda al conjunto de la ciudadanía y al gobierno, que terminó retirando la recomendación.

Para evitar un caso nipón a la chilena, es necesario que todos los actores implicados en la discusión dialoguen, transparenten y expongan dudas y propuestas para lograr que la ciudadanía pueda confiar en sus autoridades sanitarias, sin necesidad de recurrir a los tribunales. Sólo así será posible que el sentido de colectividad que requiere la implantación de medidas de salud pública sea realmente puesto en práctica con resultados efectivo que contribuyan a que nuestra sociedad viva más y mejor.

Meritxell Freixas

@MeritxellFr